三级医院等级评审培训方案

宜市二院政„2015‟33号

宜昌市第二人民医院

关于印发《宜昌市第二人民医院 三级医院等级评审培训方案》的通知

院属各科室：

为进一步加强我院培训工作规范化管理，全面提高医院职工的服务理念、技术能力、创新能力，促进医院整体发展。根据三级综合医院等级评审标准要求，特制定《宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训方案》。

一、指导思想

以三级综合医院等级评审标准中各部门需要开展培训的内容为主线，以职工参与各级培训为主要形式，以培养职工可持续发展能力为根本方向，通过实施专业理论与综合技能的系统化培训，

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更新医疗服务观念，解决医疗服务工作中存在的突出问题，全面提高医院职工队伍的综合素质,促进医院可持续发展。

二、培训原则

本方案中的培训是指在三级综合医院等级评审标准中各部门需要培训的内容，突出专业理论知识、实际操作技能的提升和综合素质的提高，根据医院发展需求和业务需要，按需施教，结合不同岗位和不同层次，分类培训，做到层次清晰，实事求是，精心组织，注重实效，不断完善，确保质量。

三、培训组织体系

医院成立三级综合医院等级评审培训工作领导小组，组成如下：

组 长：贺会清

副组长：吴煦东、曹政、吴利达、马泽洪、王庆海、冯祖喜 成 员：各职能科室正副科长、业务科室正副主任、护士长（技师长）、科室联络员

领导小组设立办公室，办公室设在三创办，办公室主任由王庆海副院长兼任，由肖杰、徐永芬、陈敏、杨丹丹任副主任，成员为何岑、陈红玉、刘欣欣等。

四、培训职责 （一）三创办职责

1、统筹制定全院三级医院等级评审培训计划； 2、负责指导、督促各职能科室完成培训计划；

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3、对培训效果进行评估、考核和持续改进； 4、负责等级评审培训资料归档管理和结果运用。 （二）科教科职责

1、负责全院三级医院等级评审培训工作的日常管理。 2、负责会议室多媒体操作管理；

3、负责组织等级评审专项知识竞赛、考试、考核； 4、负责指导各科室按评审标准要求整理培训资料； 5、负责全院等级评审培训《签到表》签到，收集整理资料并存档备查。

（三）宣传科职责

1、负责培训现场的摄影、摄像工作； 2、负责协助科教科收集整理相关培训资料； 3、负责重要培训工作的宣传报道。 （四）院办职责

1、负责培训会议的协调安排； 2、负责会议室设施设备的管理。 （五）设备科职责

负责培训会议多媒体设施的维护与应急处理。 （六）门诊部职责

负责门诊楼会议室50人以上培训人员的交通秩序维护。 （七）各职能科室职责

1、按照三级医院等级评审培训要求制定本科室年度培训计划

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并负责具体实施；

2、负责审核业务科室的年度培训计划； 3、负责指导、督促业务科室完成培训计划；

4、负责拟定培训项目、内容、时间，组织培训师资、培训参与对象。

5、负责组织本科室工作人员培训，做好科室和个人学习培训记录，并进行检查考核。

（八）各业务科室职责

1、根据三级医院等级评审培训内容拟定本科室培训计划； 2、按医院要求组织开展本科室职工的培训，做好科室和个人学习培训记录，并进行检查考核；

3、按要求填写培训记录，并整理相关培训资料。 五、培训内容

根据三级医院管理等级评审标准，具体培训内容见《参评医院人员培训指南》、《医院评审标准核心条款操作指南》两书。各职能、业务科室负责相关条款的培训任务，培训责任条款见《宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训内容责任分解表》（附件1）。

六、培训流程及要求 （一）培训流程

1、培训计划：按医院及各科室制定的周、月、年度培训计划实施，各科室按《宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训内

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容责任分解表》要求制定《2015年培训计划表》（附件2）并于4月30前交三创办；

2、培训通知：全院培训提前制定印发，科室培训科内通知； 3、培训签到表：参加培训人员签名；

4、现场照片：打印到《培训记录表》（附件3）上； 5、培训课件：打印附到《培训记录表》后；

6、培训考核试题及成绩表：打印附到《培训记录表》后； 7、个人培训记录：个人保管备查。 （二）培训要求

1、共性要求：在评审细则上，培训内容要求相关人员“知晓”的，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问。

2、考核要求：考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（40分），5个判断（20分），2个简答题（40分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确；培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。

3、培训记录要求：

（1）各科室：需保留《培训计划表》、培训通知、培训签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩表；

（2）个人：需保留培训笔记，使用医院《学习笔记》专用记录本，每次培训记录培训时间、地点、讲座人、专题、主要内容。

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七、培训方式 （一）科内培训

1、各科室根据上级或医院要求以及本科室业务需要，制定本科室月度、季度或年度培训计划，报相关职能科室和科教科备案；

2、按计划组织培训，对培训的过程进行规范记录（包括时间、地点、参加人员、培训内容、培训效果与结果等）；

3、将培训情况整理汇总后，及时上报其相关职能科室； 4、各职能科室每两月对相关科室的培训情况进行指导与管理，并将考核结果纳入科室目标考核内容；

5、三创办定期对全院的科内培训工作进行抽查和评估。 （二）全院培训

1、各职能科室根据三级医院等级评审培训内容以及科室业务需求，制定培训计划；

2、培训计划交三创办备案；

3、科教科统一安排培训场地和时间，做到统筹安排，合理实施；

4、各职能科室根据各自培训计划，拟定考核标准和培训内容、人员、时间等，并就培训场地、时间等与科教科沟通，各司其职；

（三）知识竞赛

1、知识竞赛以各党支部及各分会为单位组织代表队参赛。知识竞赛共分为四个环节：个人必答题、抢答题、风险题和现场观众答题。竞赛的内容涉及等级医院评审、法律法规、院感知识、

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管理知识、医疗知识、护理知识等内容。

2、举办品管圈等质量管理工具应用竞赛。以科室为单位参赛，提升医院管理水平和医疗服务质量。

（四）笔试考试

三创办根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的重点内容整理出题库并下发到各科室，采取分批闭卷考试的形式。

（五）抽查测试

各职能科室应根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中应知应会内容和医务人员100%知晓率条款内容（见附件4），不定期对全院职工进行抽查考核。

附件： 1、宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训内容责

任分解表

2、2015年培训计划表 3、培训记录表

4、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）医务人员100%知晓率条款

宜昌市第二人民医院 二○一五年四月十六日

附件1

宜昌市第二人民医院办公室

2015年4月16日印发

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宜昌市第二人民医院

三级医院等级评审培训内容责任分解表

章 节 评审条款 需要培训的内容 负责科室 C 有住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括:师资、经费、培训空间等支持细则。1.2.2.1 课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范二、医院内按照规范开展住院医师化培训。严格执行住院医师规范化培训计划, 部管理机规范化培训工作，做到制定期评估总结。 制科学规度、师资与经费落实，做B 定期征求参加培训的住院医师及输送单位范 好培训基地建设 对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 A 根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训。 1.4.3.1（★） A 定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点开展灾害脆弱性分析，明进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培确医院需要应对的主要训与教育。 突发事件及应对策略。 第四、应 一急管理 章 医院功能任务 科教科 院 办 1.4.4.1 C 医院有安全知识及应急技能培训及考核计各相关 开展全员应急培训和演划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、职能科室 练，提高各级、各类人员法规、预案及应急知识、技能和能力的培训, 的应急素质和医院的整组织考核。 各科室 体应急能力。 B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 1.5.3.1 C 1、有住院医师规范化培训、县级医院骨干 承担住院医师规范化培医师培训实施方案,提供相应培训条件及资金 训和县级医院骨干医师支持。2、有专职人员负责培训工作。 培养任务。 B 1、有主管职能部门和专人负责对培训工作 定期督查、督教。3、有年度承担住院医师规 范化培训的学科、数量及档案管理等相关资科教科 料。 医务科 五、临床医A 1、能够承担同级(三级)医院卫生技术人员学教育及专业培训任务。2、有住院医师规范化培训、科研 县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价,持续改进培训工作。 1.5.5.1 C 有承担指导和培训下级医院卫生技术人员 指导和培训下级医院卫提高诊疗水平的相关规划、实施方案,提供培 生技术人员提高诊疗水训条件及资金支持。 医务科 平，推广适宜卫生技术。 2.1.3.1 B 有提高转诊质量的相关培训和指导 对外合作第办 二一、预约诊建立与挂钩合作的基层章 疗服务 医疗机构的预约转诊服务。 - 8 -

医2.2.3.2 C 有应急预案，包括建立组织、设备配置、 院二、门诊办 门诊流有门诊突发事件预警机人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 服程管理 制和处理预案，提高快速务 反应能力 2.3.1.2 B 医护人员定期技能再培训,不断提高急诊 急诊科应当配备足够数抢救水平。 医务科 三、急诊绿量，受过专门训练，掌A 有急诊医护人员培训考核机制 急诊科 色通道管握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操理 作技能，具备工作能力的医护人员。 2.4.1.1 B 有对员工进行服务流程培训的相关制度并 四、住院、完善患者入院、出院、转执行，当服务流程变更时对相关人员进行再 转诊、转科科服务管理工作制度和培训。 护理部 服务流程标准，改进服务流程，方医务科 管理 便患者 各科室 2.6.3.1 C 对医务人员进行维护患者合法权益、知情 对医务人员进行知情同同意以及告知方面培训。 六、保障患意和告知方面的培训，主 者合法权管医师能够使用患者易医务科 益 懂的方式、语言，与患者各科室 及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2.7.4.1 C对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有医患沟通对员工进行纠纷防范及完整相关资料 (每年至少一次)。 办公室 七、投诉管处理的专门培训，有记A 有培训效果评价。 纪检监察理 录。 室 各科室 2.8.6.1 C 开展相关的培训与教育 落实创建“平安医院”有 八、就诊环措施，构建和谐医患关医务科 境管理 系、优化医疗执业环境有成效 3.4.2.1 C对医务人员提供手卫生培训。 四、执行手医务人员在临床诊疗活 第卫生规范，动中应严格遵 循手卫 落实医院三院感科 生相关要求（手清洁、章 感染控制手消毒、外科洗手操作各科室 的基本要 规程等） 求 患3.9.1.1（★） C 有对员工进行不良事件报告制度的教育和 者九、妥善处有主动报告医疗安全（不培训。 医务科 安理医疗安护理部 全 全（不良）良）事件的制度与工作流程 各科室 事件 第二、医疗质4.2.2.2 C 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵 四量管理与执行医疗质量管理制度，循本岗位相关制度。 医务科 章 持续改进 重点是核心制度。 各科室 - 9 -

医疗质量安全管理与持续改进 4.2.2.3 C 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严 有临床技术操作规范和格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗医务科 临床诊疗指南 工作。 各科室 4.2.3.1 C 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核 坚持“严格要求、严密组制度。2、有根据不同层次及专业的卫生技术 织、严谨态度”，强化“基人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训 础理论、基本知识、基本计划。3、有与培训相适宜的技能培训设施、医务科 技能”培训与考核 设备及经费保障。 科教科 B 落实培训及考核计划,在岗人员参加“ 三各科室 基”培训覆盖率100%。 C 组织“患者安全目标”相关制度的员工培 训与考核。员工对患者安全目标的知晓率医务科 ≥90%。 各科室 4.2.4.3 C 1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其 开展防范医疗风险确保中包括患者安全典型案例的分析。2、有针对 患者安全的相关知识、技共性及各科室专业特点制定相关教育与培训 能的教育与培训 的课程内容。3、有针对医疗风险防范的工作 制度、流程、规范、预案等进行培训的计划医务科 并实施。 医患沟通B 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训办公室 率≥80%。 各科室 A 对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。 4.2.5.1 C 医院领导与职能部门管理人员接受全面质 医院与职能部门领导接量管理培训与教育。 受全面质量管理培训与 质控办 教育，至少掌握1-2项质三创办 量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作 4.2.5.2 C 各临床、医技科室质量管理小组人员，接 各科室质量与安全管理受质量管理相关技能培训。 小组成员，具有相关质量医务科 管理技能，开展质量管理质控办 工作 4.2.6.1 C 1、根据年度质量与安全管理目标，制定教 有全员质量与安全教育育培训计划。2、开展院科两级的质量与安全 和培训 教育和培训，有记录。 B 定期开展形式多样的全员质量与安全教育医务科 和培训。 质控办 A 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立各科室 质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。 四、临床路4.4.2.1 C 对相关的科室人员实施“临床路径与单病 径与单病遵照循证医学原则，结合种质量管理”教育、培训与考核，包括患者 种质量管本院实际，制定本院执行的知情同意。 医务科 理与持续文件，实施教育培训 各科室 改进 4.5.1.1 C 有对医务人员进行患者病情评估的相关培 五、住院诊由具有法定资质的医务训。 医务科 疗管理与人员为患者提供病情评持续改进 估/诊断 4.2.4.2 落实患者安全目标 - 10 -

4.5.2.1 C 对医务人员进行相关培训与教育。 按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药医务科 物临床应用指南、临床路各科室 径，规范诊疗行为 4.5.2.3 C 实行三级管理，临床医师经过培训、考核 规范使用与管理抗菌药合格后方可授予三级管理的处方权。 药剂科 物 4.5.2.4 C 不具备药学部门集中配制条件,由经药学 规范使用与管理肠道 外部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 药剂科 营养疗法。 4.5.5.2 C 1、用新制定与更新后的临床诊疗工作的指 用新制定与更新后的临南/规范培训相关人员。2、新的指南/规范是 床诊疗工作的指南/规范先培训、后执行。 培训相关人员， 并在临医务科 床诊疗工作遵照执行。 4.5.7.1 C 进行质量与安全管理培训与教育。 由科主任、护士长与具备医务科 资质的人员组成质量与护理部 安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 4.5.7.3 C 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的 根据《病历书写基本规基本内容之一,医师知晓率100% 质控办 范》，对住院病历质量实各科室 施监控与评价 4.6.2.1 C 对相关岗位人员进行培训。 有患者病情评估与术前医务科 讨论制度 4.6.3.1 C 对临床科室手术医师进行相关教育与培 在患者手术前履行知情训。 医务科 同意 4.6.4.1 C 对临床科室手术医师进行相关教育与培医务科 有重大手术报告审批制度 训。 4.6.4.2 C 对相关人员进行教育与培训。 有急诊手术管理措施，保医务科 六、手术治障急诊手术及时与安全 疗管理与4.6.5.1 C 对相关人员进行培训。 院感科 持续改进 有手术预防性抗菌药物药剂科 临床应用的制度。 4.6.8.1 C 进行质量与安全管理培训与教育。 有科主任、护士长与具备医务科 资质的人员组成质量与护理部 安全管理小组，并有开展工作的记录 4.6.8.3（★） C 对临床手术科室医师与护士培训。 有“非计划再次手术“的医务科 监测、原因分析、反馈、护理部 整改和控制体系 4.7.1.3 C 1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培 七、麻醉管麻醉医师经过严格的专训，考核合格。2、每一位麻醉医师均经心肺医务科 理与持续业理论和技能培训，完成复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新麻醉科 改进 继续教育 指南，及时更新心肺复苏流程。 - 11 -

4.7.5.1（★） B 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考 麻醉后复苏室合理配 核。 医务科 置，管理措施到位。 麻醉科 4.7.6.1 C 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进 建立术后、慢性疼痛、癌行定期培训与考核。 医务科 痛患者的镇痛治疗管理麻醉科 的规范与流程，能有效地执行 4.7.8.2 C 1、依据医院质量与安全管理计划，制定本 开展质量与安全管理培科室质量与安全培训计划并实施。2、相关人 训 员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗医务科 位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵麻醉科 循。 B 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 A 培训覆盖率高,培训效果明显。 4.8.1.3 C 2、急诊监护室固定医师与护理人员均经 急诊医务人员经过专业ICU专业培训,技能考核合格。3、有年度的培 培训，能够胜任急诊工训计划并组织落实。 作，考核达到“ 急诊医B 1、急诊科、重症监护室医护人员的技能评 师、护理人员技术和技能价与再培训间隔时间原则上不超过2年,有记 要求”。 录。2、对轮转的医师和护理人员有上岗前质医务科 量与安全工作培训与教育的记录。 急诊科 A 主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管,不断提高急诊人员诊疗水平。 4.8.3.1 B 检诊、分诊人员经过培训,熟悉急诊检诊、 加强急诊检诊、分诊，及分诊业务。 护理部 时救治急危重症患者，有 急诊科 效分流非急危重症患者。 4.8.4.2 C 有培训与教育,措施落实到位。 对急性创伤、急性心肌梗 八、急诊管死、急性心力衰竭、急性医务科 理与持续脑卒中、急性颅脑损伤、急诊科 改进 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 4.8.5开展急救技术操作C 经培训后,医护人员能够熟练、正确使用急 规程的全员培训，实行合诊科内的各种抢救设备。 格上岗制度。 B 有急诊医护人员技能培训与考核,技能评医务科 4.8.5.2 价与再培训相关制度并组织实施, 对于培训护理部 医护人员能够熟练、 正不合格人员实行离岗培训。 急诊科 确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。 4.8.6.1 B 对各项规章、制度、规范等管理文件定期 由科主任、护士长与具备研讨与修订,并有培训、试用、再完善的程序。 资质的质量控制人员组医务科 成质量与安全工作小组，护理部 并有开展工作的记录。 - 12 -

4.9.1.1.2（★） C 医护人员经过专业培训,掌握重症医学的医务科 重症医学床位设置与人基本技能要求,具备工作能力 护理部 力资源配置符合《重症医重症医学学科建设与管理指南（试科 行）》的基本要求。 4.9.2.1（★） C 有对上述制度、职责、规范及标准、流程医务科 有重症医学科工作制度、的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要护理部 九、重症医岗位职责和技术规范、操求 重症医学学科管理作规程。重症监护患者入科 与持续改住、出科符合指征，实行进 “ 危重程度评分”。 4.9.3.1 C 2、对医护人员进行重症医学专业理论和技医务科 医护人员实行资格、技术能培训,考核合格后方可上岗。 护理部 能力准入及授权管理。 3、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后总务科 上岗。 重症医学科 4.10.1.1 C 开展相关制度、规范的培训。 健全传染病防治与医院院感科 感染管理组织架构，完善各科室 管理制度并组织实施 4.10.2.1 C对医护人员进行相关制度、规范的培训。 根据相关法规要求设置 感染性疾病科，其建筑规院感科 范、医疗设备和设施，人各科室 员应符合国家有关规范 4.10.2.2 C 1、有感染性疾病科工作人员岗前培训计划， 对感染性疾病科工作人培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的 员进行岗前培训 法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感 染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、 十、感染性职业暴露处理和防护等内容。2、落实培训计院感科 疾病管理划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实与持续改行离岗再培训。 进 A 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 4.10.3.2 C 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处 按照《医疗废物管理条理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 院感科 例》要求，规范处理医疗废物 4.10.4.1 C 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩 有专门部门或专职人员等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规 负责传染病疫情报告与定。 管理工作，突发公共卫生公卫科 事件与传染病疫情监测各科室 信息报告规范，实行网络直报。 - 13 -

4.10.5.1 C 1、有全员传染病防治知识和技能培训的计 定期对全体工作人员进划。2、定期开展传染病防治知识和技能培训， 行传染病防治知识和技内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、 能的培训与传染病处置规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、公卫科 演练 诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病各科室 的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。 4.11.1.1 C 护士接受过中医药知识技能岗位培训。 中医科设置符合卫生部护理部 《综合医院中医临床科中医科 十一、中医室基本标准》等法规基本管理与持要求 续改进 4.11.2.1 C 根据中医特色，开展培训与教育活动，并 有中医科的工作制度、岗有相关记录。 医务科 位职责及体现中医特色中医科 的诊疗规范 4.12.3.1 C 对相关人员进行康复治疗训练知识与技能医务科 康复治疗训练人员具备的培训与考核 康复科 相应的资质。 十二、康复4.12.3.2 C 对相关人员有上述内容培训与考核 治疗管理制定康复相关的医疗文医务科 与持续改书书写要求、质量控质标康复科 进 准、康复意外紧急处置预案。 4.13.1.1 C 执业医师经过相关专业培训,具备相应资 实施疼痛治疗医院与医格,执业范围与执业资格范围相符 医务科 师需具备卫生行政部门疼痛科 规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。 4.13.2.1 B 承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的 十三、疼痛依据服务范围，建立疼痛相关培训与指导。 医务科 治疗管理评估、疗效评估与追踪随疼痛科 与持续改访等相关制度，规范开展进 诊疗活动。 4.13.4.1 C 有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。 有疼痛治疗常见并发症医务科 的预防规范与风险防范疼痛科 程序，有相关培训教育。 4.15.1.2 B 有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、药剂科 十五、药事有药事管理工作制度。 培训。 和药物使4.15.1.3 B 临床药师具有高等学校临床药学专业或药 用管理与根据医院功能任务及规学专业本科 以上学历,经过规范化培训,不少药剂科 持续改进 模，配备药学专业技术人于5名。 员，岗位职责明确。 - 14 -

4.15.2.8 C 有工作人员岗位培训制度和培训计划,并执 有肠外营养液和危害药行 药剂科 物等静脉用药的调配规静配中心 定。 4.15.3.3 C 经过资格认定及相关培训的护理人员方可 护士抄（转）录用药医嘱执行给药医嘱。 护理部 及执行给药医嘱应遵守B 有差错分析制度和改进措施。定期进行差药剂科 操作规程，必须经过核错防范培训。 对，确保准确无误。 4.15.3.5 C 对药师进行定期的、有针对性的药学技能 药师应按照《处方管 理培训。 办法》对处方进行适宜性B 有差错分析制度和改进措施。定期进行差 审核、调配发药，对临床错防范培训 药剂科 不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 4.15.5.1（★） C 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 抗菌药物管理有适当的 组织，并制定章程，明确药剂科 职责，对抗菌药物的不合各科室 理使用有检查、干预和改进措施。 4.15.6.2（★） B 有突发事件药事管理应急预案执行培训, 有完善的突发事件药事相关人员熟悉预案流程和岗位职责,可迅速配药剂科 管理应急预案，药学人员合临床抢救。 可熟练执行。 4.15.7.2 C 1、临床药师具备高等学校药学院系临床药 按规定配置临床专职药学专业或药学专业全日制本科及以上学历,并 师。 经毕业后教育或在职岗位培训后,进入临床药药剂科 师工作岗位。2、有临床药师培养 计划,并纳入医院医疗技术人员培养计划。 4.15.7.3 C 定期为临床医师、护士提供合理用药培训 临床药师按其职责、任务和咨询服务。 药剂科 和有关规定参与临床药物治疗。 4.15.8.1 C 对从事质量和安全管理的员工有质量管理 由科主任和具备资质的基本知识和基本技能培训教育 药剂科 人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。 4.16.2.1 C 开展安全制度与流程管理培训，相关人员医务科 有实验室安全管理制度知晓本岗位的履职要求。 检验科 和流程 十六、临床4.16.2.3 C 对相关人员进行培训。 医务科 检验管理实验室配置充分的安全检验科 与持续改防护设施 进 4.16.2.5 B 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及医务科 实验室制定各种传染病演练，并作相关记录。 检验科 职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程 - 15 -

4.16.3.1 C 分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人医务科 有明确的临床检验专业员经培训考 核后持卫生行政管理部门核发的检验科 技术人员资质要求 上岗证方可工作。 4.16.3.2 C 1、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮 不同实验室组织有针对岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以 性的上岗、转岗、定期培适当授权。 医务科 训及考核，对通过考核的B 有职能部门监督检查，评价培训效果。 检验科 人员予以适当授权 A 培训及考核记录完整，有授权人员的定期 评价，工作人员无超权限范围操作。 4.16.6.1 B 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分医务科 实验室与临床建立有效析，针对共性问题，开展培训。 检验科 的沟通方式。 4.16.7.2 C 对临床相关人员进行定期培训。 有完善的标本采集运输医务科 指南，交接规范，检验回检验科 报时间控制等相关制度 4.17.2.2 C出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师 由具备病理学诊断所规资格并具 备初级以上病理学专业技术职务任 定资质的医师从事术中职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进医务科 快速病理、常规组织病修学习1-3年。 病理科 理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断 工作。 4.17.2.3 C 病理技术人员应当具有相应的专业学历, 由具备病理专业资质的并接受继续教育与技能培训。 技术人员制作细胞涂片、B 1、继续教育与技能培训人员≥90%。2、对医务科 冰冻切片、石蜡切片、免技能培训考核不合格人员,有再培训的记录。 病理科 疫组化、 电镜切片和各 种分子检测，其质量与时限 十七、病理符合相关规定。 C 能够开展病理医师住院医师规范化培训。 医务科 管理与持4.17.5.2 续改进 支持下级医院解决病理B 接受下级医院病理医师与技术人员进修与病理科 诊断问题。 培训。 4.17.6.1 C 有开展质量与安全管理培训教育的相关制医务科 病理检查的质量管理措度与程序 病理科 施到位。 4.17.6.7 C有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规医务科 有制度保证特殊染色操定与程序。 病理科 作规范。 4.17.6.8 C有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权医务科 有制度保证免疫组织化的相关规 定与程序。 病理科 学染色操作的规范和准 确。 4.17.6.9 C有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过医务科 有制度保证尸体检验病专门培训与考核授权的规定与程序。 病理科 理诊断的规范、准确。 十八、医学4.18.4.2 B 有对新员工进行放射防护器材及个人防护医务科 影像管理有受检者和工作人员防用品使用方法培训。 放射科 与持续改护措施。 A 有员工定期进行放射安全防护培训证书或进 资料。 - 16 -

4.18.5.1 C有质量与安全管理工作方案,教育、培训计 有科室质量与安全管理划,质量与安 全指标。 医务科 小组，能够用质量管理工放射科 具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。 4.19.1.1 C 对医务人员进行临床用血管理法律法规、医务科 建立临床输血管理委员规章制度和临床合理用血知识教育培训。 输血科 会并履行工作职能 4.19.1.2 C 对医务人员进行临床输血相关法律、法规、医务科 依据输血管理的法律、法规章制度培训。 输血科 规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 十九、输血4.19.3.1 C为临床医护人员提供输血知识的教育与培医务科 管理与持开展对临床医师输血知训,每年至少 一次。 输血科 续改进 识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。 4.19.5.4（★） C 1、监测输血的医务员经培训,能识别潜在医务科 有控制输血严重危害的输血不良反应症状。3、相关部门对相关人护理部 （SHOT）的方案与实施情员进行确定识别输血不良反应的标准和应急输血科 况记录。 措施的再培训与教育。 B 有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录 4.20.2.1 C 1、有针对各级各类人员的医院感染管理培 有医院感染管理培训计训计划、培训大纲和培训教材。2、有培训责 划、培训大纲和培训教任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考 材，实施全员培训 核记录。 院感科 B 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 A 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4.20.4.1 C 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有院感科 执行手卫生规范，实施依记录。 各科室 二十、医院从性监管 感染管理4.20.5.3（★） C 对临床医务人员和微生物实验室或检验部院感科 与持续改有预防多重耐药感染措门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培进 施培训 训制度、培训计划及落实措施。 B 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预 防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。 A 除达到“B”要求外,还应有对培训效果的追踪总结,多重 耐药菌感染预防和控制有效。 4.20.7.1 C 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离 根据国家法规，结合医院技术的教育 与培训,有培训考核记录。 的具体情况，制定全院和院感科 不同部门的消毒与隔离制度。 - 17 -

4.21.2.1 C 有相关人员培训计划、培训方案并考核。 医务科 执行卫生行政部门制定B有主管部门对规范落实情况、培训效果监督介入室 的介入诊疗技术管理规检查,对存在问题有改进措施 范。 二十一、介 入诊疗管4.21.2.2 C 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术医务科 理与持续医师、医技和护理人员经培训合格 护理部 改进 介入治疗专业技术培训介入室 合格。 4.21.5.1 C定期对相关人员防护进行培训,组织应急演医务科 环境保护及工作人员职练,并有考核。 介入室 业健康防护符合规定。 4.22.1.2 C 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医务科 医、护、技岗位设置满足医院血液透析工作经历或培训经历。 护理部 医院功能与任务要求 B有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 血液透析室 4.22.2.2 C 病历书写规范，有培训与教育。 医务科 有血液透析患者登记及血液透析病历管理制度。 室 4.22.2.3 C 有设备的操作规范，使用者经过培训。 设备科 有设备的操作规范与设血液透析二十二、血备维护制度 室 液净化管4.22.2.4 C 1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、医务科 理与持续有紧急意外情况与并发地震等）的处理预案。有常见并发症（透析中总务保卫改进 症的紧急处理预案 低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛科血液透和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、析室 心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。2、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4.22.6.2 C 从事血液透析器复用的人员必须是护士、医务科 对从事血液透析器复用技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过护理部 的人员资质有规定 充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环血液透析节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符室 合复用技术资格要求。 4.23.1.3 C 对各级人员进行岗位培训。 医务科 二十三、临营养科（室）建立健全并营养科 床营养管落实临床营养工作管理理 制度，并对各级人员进行岗位培训。 4.26.2.1 C特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查医务科、脑特殊检查室卫生技术人专业技能培训,依法取得执业资格与授权的人电图室、肌二十四、其员应依法获得资质，负责员、专业技师,应有专业资格证书。所有人员电图室、支他特殊诊日常管理及医疗业务工经过岗前培训。 纤镜室 疗管理与作。 心电图室、持续改进 内镜检查室 - 18 -

4.26.4.1 B 对相关的制度、规程文件的培训与教育。 医务科 特殊检查室设计及空间脑电图室、区域划分应符合特殊检肌电图室、查需求，保证检查质量。支纤镜室 并能将有害光、射线、磁心电图室、场在检查患者所需内镜检查的范围，避免医务人员及室 其他人员接触有害物质。 4.26.6.1 C有质量与安全培训,对轮转医师、护士培训后医务科 科主任、护士长与具备资上岗。 脑电图室、质的质量控制人员组成肌电图室、质量与安全管理小组或支纤镜室 由专人负责，开展质量与心电图室、安全管理，有明确的质量内镜检查与安全管理指标。 室 4.27.1.2 B 有人员培训的规划。 质控办 制定病案管理、使用等方A病案管理人员均接受规范培训,并有记录 面的制度、规范、流程等执行文件。 并对相关人员进行培训与教育。 4.27.4.1 C 2、病历书写作为医师岗前培训的主要内容质控办 二十五、病有《病历书写基本规范》之一。4、有病历书写的相关培训与训练计划。 各科室 历（案）管的实施文件，发至每一位B 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 理与持续医师。 A 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖改进 率100%，病历书写考核合格率100%。 4.27.5.1（★） C 有疾病分类与手术操作分类编码培训计质控办 采用卫生部发布的疾病划。 分类ICD-10与手术操作B 落实培训计划，提供技术支持，提升培训分类ICD-9-CM-3，对出院与教育质量。 病案进行分类编码 5.1.4.2 C对护理核心制度 (分级护理、查对、交、护理部 落实护理常规、操作规程安全输血 等制度)和岗位职责 有培训、考核。 等，有相应的监督与协调第机制。 五5.1.4.4 C 修订后的文件,有试行—修改—批准—培训护理部 章 确立护能提供体现适时修订并—执行的程序。并有修订标识。 一、有修订标识的护理制度， 理管理组修订部分均遵守相关法护织体系 律、法规和规章。 理管5.1.4.5 C有护理管理制度培训计划并落实。 理定期开展护理管理制度B 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 与的培训，有培训记录。 A 对培训后的效果情况,有追踪与评价, 有护理部 质持续改进。 量5.2.5.1 C有护理人员在职继续教育培训与考评制度 持有护理人员在职继续教B 培训与考评结合临床需求,充分体现不同 续专业、不同层次护理人员的特点,并与评优、护理部 二、护理人育培训和考评。 改晋升、薪酬挂钩。常规培训经费列入年度预算。 力资源管进 理 5.2.5.2 C 按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求, 落实专科护理培训要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 护理部 培养专科护 理人才。 B 有培训效果的追踪和评价机制。 - 19 -

5.3.4.1 C护理人员经过危重患者护理理论和技术培训 三、临床护护理人员具备危重患者并考核合格。 护理部 理质量管护理的相关知识与操作B主管部门有护理人员培训、训练的考核评价理与改进 技能。 机制。 5.4.3.1 B应用护理安全(不良)事件案例成因分析结 有针对护理安全（不良）果,修订护理工作制度或完善工作流程并落实护理部 事件案例成因分析及讨培训。 论记录 5.4.5.1 C有护理技术操作培训计划并落实到位 四、护理安执行临床护理技术操作护理部 全管理 常见并发症的预防及处理指南。 5.4.6.1 B应急预案有培训或演练。 有重点环节应急管理制护理部 度，有紧急意外情况的应各护理单急预案及演练。 元 5.5.1.2.1 C 2、有手术室各级各类人员的相关培训。7、 建立手术室各项规章制按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求, 度、岗位职责及操作常有手术室护理人员培训方案和培养计划。 护理部 规，有考核及记录。工作B对新入职手术室护士有考核;手术室护士培手术室 人员配备合理。 训能体现内容与资质要求相符。有培训效果的追踪和评价机制。 5.5.1.3.1 B有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 手术室执行《手术安全核 查》制度，有患者交接、 安全核查、安全用药、手护理部 术物品清点、标本管理等手术室 安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4.1 C 有手术室感染预防与控制管理制度及质量院感科 五、特殊护根据《医院感染管理办控制标准,并对工作人员进行培训、考核及监手术室 理单元质法》、《医院 手术部（室）督,有记录。 量管理与管理规范（试行）》、《医监测 务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 5.5.2.2.1 C 开展工作人员业务技能培训,确保满足岗位护理部 实施集中管理，合理配备需求 消毒供应工作人员，符合卫生部管中心 理消毒供应中心管理规范要求。 5.5.2.5.1 C 有岗位培训计划,体现消毒供应工作特 点。 护理部 建立工作人员的在职继B 对岗位培训有考核及效果评价。 消毒供应续教育制度，根据专业进A 对培训计划及落实情况有评价与监督, 体中心 展，开展培训，更新知识 现持续改进,有记录。 - 20 -

5.5.3.2.1 C 新生儿室护理人员通过专业理论与技术培护理部 新生儿室护理人力资源训,考核合格。 儿 科 合理配备，经专业理论与B 护理人员按工作年限或职称分层培训,考核技术培训，考核合格，实合格。 施责任制护理。 5.5.3.3.1 C 1、有重症新生儿护理规范,新生儿病室护护理部 有护理专项质量管理考理质量专项考核标准,有培训。2、有新生儿安儿 科 核标准、培训及记录。安全管理制度,有培训。 全措施落实到位。 6.1.2.2 C 1、有法律法规培训计划、课程安排及相关医务科 医院开展法律法规教育，资料。2、每年至少开展2次法律法规全员培护理部 有教育评价 训。3、新员工经卫生法律法规培训，考核合人事科 格后方可上岗。 B 进行培训教育评价，提高培训效果。 一、依法执6.1.5.1 C 开展全员培训教育，提高员工执行规章制 业 制定完整的医院管理规度及履行本岗位职责的自觉性。 医务科 章制度、岗位职责和诊疗护理部 规范。定期对职工进行培人事科 训与教育，提高职工认真三创办 履行本岗位职责及执行各科室 相关规章制度自觉性。 二、明确管6.2.4.1 C 1、医院定期组织各级管理人员参加法律法 理职责与医院与科室领导掌握现规、管理知识教育与技能培训。2、相关管理 决策执行行的有关法律法规和部人员接受培训人数≥80%，每人每年≥12个学 机制，实行门规章，并能够定期参加时。 科教科 管理问责管理技能培训，掌握管理制 技能 第 6.4.3.1 C 1、有新员工岗前培训制度。2、有卫生专 六实行卫生专业技术人员业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。3、 章 岗前培训制度。 有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 B 1、有针对不同培训要求制定的岗前培训大 纲、教学计划。2、有培训考核记录并将考核人事科 医结果列入个人技术档案。3、有完整的岗前培医务科 院训资料。 护理部 管A 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效各科室 理 果评价，持续改进岗前培训工作。 6.4.3.2 C 1、有住院医师规范化培训管理制度、规范 四、人力资实施住院医师规范化培及实施记录。2、有住院医师规范化培训管理 源管理 机构和管理人员,负责该项工作。3、本院住院科教科 训。 医师按规定全部参加住院医师规范化培训。 6.4.5.1 C 有职业安全防护的教育培训。 贯彻与执行《中华人民共 和国劳动法》等国家法律 法规的要求，建立与完善 职业安全防护与伤害的医务科 措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 6.5.5.2 C 有人员录用、教育培训、授权审批、人员 五、信息与信息系统专职技术人员离岗和人员考核制度。 经管科 图书管理 配置合理并有专业培训 B 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。 - 21 -

6.6.1.1 B 定期开展财务管理制度的培训与教育，对 执行相关法律法规，财务更新后财务管理制度有培训的记录。 管理制度健全，财务管理财务科 体质和机构设置合理 六、财务与 价格管理 6.6.1.2 B 有人员业务培训计划和执行记录。 财务管理人员配置合理，A 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位财务科 岗位职责明确 上岗培训。 6.7.1.2 C 有岗位职责与行为规范的教育培训 将医德医风的要求纳入 各级各类医务人员和窗纪检监察口服务人员的岗位职责。 室 七、医德医6.7.4.2 C 对员工医院价值取向的培训和教育，员工 风管理 建立以病人为中心导向、知晓率达到90%。 根植于本院服务理念，并 院 办 不断物化的特色价值趋各科室 向、行为标准 6.8.1.1 C 后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定 后勤保障管理组织机构期教育培训活动。 健全，规章制度完善，人 总务科 员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要 6.8.4.1 C 有专人负责医疗废物和污水处理工作，上 建立健全医疗废物和污岗前经过相关知识培训合格。 总务科 水处理管理规章制度和岗位职责 6.8.4.2 C 1、有安全防护规定。2、工作人员经过相 工作人员的安全防护符合关安全防护的培训合格。 总务科 规定 6.8.5.1 C 安全保卫人员经过相应的技能培训。 总务保卫八、后勤保安全保卫组织健全，制度科 障管理 完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确 6.8.7.1（★） C 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期保卫科 消防安全管理 （至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 人事科 6.8.7.2 B 定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 设备科 加强特种设备管理 6.8.7.3 C 作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过总务科 加强危险品管理 相应培训，取得相应资质。 6.8.8.1 C 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人事科 遵守国家法律、法规要求，人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特总务科 相关岗位操作人员应具有别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行设备科 上岗证、操作证，且操作业协会的培训合格。 人员应掌握操作规程 C 定期参加或举办相关教育培训活动。 - 22 -

6.9.2.1 C 大型医用设备相关医师、操作人员、工程设备科 建立医学装备管理组织技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格技术队伍，人员配置合理 方可上岗操作。 B 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。 A 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。 6.9.4.3 C 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的设备科 加强特殊装备技术安全上岗资格。 管理 九、医学装 备管理 6.9.5.1 C 1、有医疗仪器设备使用人员操作培训和设备科 建立医疗仪器设备使用考核制度与程序。2、医疗设备操作人员经过人员操作培训和考核制相应设备操作培训。 度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导 6.9.8.1 A 根据实际情况变化及时修订相应的制度,设备科 成立科室医学装备质量并有培训、试用、再完善的程序 与安全管理的团队。

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附件2

2015年培训计划表

科室： 负责人： 时间 地点 培训主题 主讲人及职称 培训对象

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附件3

培训记录表

培训科室 培训时间 主讲人 培训专题 参加培训人员签名 培训内容 （照片） （可附页） （可附页） 负责人 培训地点 记录人 效果评价

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附件4

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

医务人员100%知晓率条款

1、1.4.4.1 [A] 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

2、3.9.1.1（★）[C] 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 3、3.9.1.1（★）[B] 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 4、4.5.7.3 [C] 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 5、4.6.1.1 [C] 1.（3）医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。手术医师知晓率100%。

6、4.6.1.2 [C] 2.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。 7、4.7.1.1 [C] 4.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉医师知晓率100%。 8、4.7.4.2 [C] 2.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

9、4.10.3.1 [A] 1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 10、4.10.5.1 [A] 传染病处置流程知晓率100%。

11、4.14.2.1 [C] 3.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。

12、4.16.2.9 [C] 5.实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率100%。

13、4.17.6.3 [A] 标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。 14、4.19.1.2 [B] 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

15、4.19.5.4（★）[A] 1.相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。

16、4.20.3.3 [C] 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 17、4.20.4.1 [C] 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。

18、4.21.3.2 [C] 5.掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。

19、5.3.2.1（★）[C] 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。，护理人员知晓率100%。

20、5.4.2.1 [B] 2.护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 21、6.1.2.2 [A] 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。 22、6.2.2.2 [A] 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。

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