**职业卫生技术服务有限公司质量记录 主题：样品交接/送检单 文件编号：DDWFC/QRD506004－2013 第1页 共1 页 第A版 第0次修订 颁布日期：2013年1月31日 样品编号：** 〔20 〕第 号 送样时间 样品数量 10个 样品处理 检毕后样品按有关规定处理 交接日期 检测性质 常规□ 委托□ 其它□ 要求完成时 报告份数 一正一副 报告编页 整套 间 质量部室 检验检测中 送样人 心收样人 以下项目由采样人员填写 采样单编号 ***采〔2013〕第 05006号 委托号： 样品名称 车间空气 受检单位 甲公司 生产状况 满负荷 采样地点 见备注 样品数量 滤膜盒10个 □滤膜盒/固态；□活性炭管/固态； 样品状态 □吸收管/液态；□微孔滤膜/固态 □粉尘包/固态 送样部室 *** 送样人 *** 检测项目： 矽尘、电焊烟尘。以下空白。 判定依据： 《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》GBZ 2.1-2007 检测依据： 《工作场所空气中粉尘测定 第1部分：总粉尘浓度》GBZ/T 192.1-2007
备注： 编号 车间 工种 测定 地点 接触时间（h） 检测 项目 容器 编号 采样体积（L） 采样流量采样时（L/min） 间(min) V V0 采样填表人： 采样复核人： 质量部校核人： 质量部复核人：