水利工程质量监督书
工程项目名称： 工程项目法人
（建设）单位： 负 责 人： 监 督 单 位： 负 责 人：
年 月 日
四川省资阳地区水利工程质量监督站 监制
填 表 说 明
本表一式七份，项目法人、监理、设计、施工、质监站、地区水行政主管部门、县（市）水行政主管部门各1份。
工程名称 主管部门 工程项目法人 （建设）单位 设计单位 等级 项目设计 负 责 人 名 称 名称 建设地点 许可证号 资审等级 证 书 号 职务、职称 营业执照号 资审等级 证 书 号 职务、职称 施工企业等级 单位 法人代表 可行性研究报 告批准机关、 时间、文号 初设和概算 批准机关、 时间、文号 投资包干协议 签定单位、 时 间 主要工程 内容、规模 总工程量 土 方 万立方米 其 万立方米 石 方 万立方米 中 混凝土方 万立方米 计划开工时间： 竣工时间： 万元 建安工作量 万元 工 期 总 投 资 工程计划达到 质 量 等 级 指定检测单位 合格（优良） 检测站 责任质量监督员 组长： 职称（职务）： 成员 职称（职务）： 监督时间 自 年 月 日至 年 月 日 分年交付额 年 元 年 元 年 元 监督费用 总额 元 所属监督站 帐户名称 开 户 行 资阳地区水利工程质量监督站 中国银行世纪广场分理处 帐号 06106208091001 项目法人（建设） 单位帐户名称 帐号 开 户 行 报送设计资料 名 称 备 注