抗高血压药物的评价及其合理应用

赤峰学院学报（自然科学版）

ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｆｅｎｇＣｏｌｌｅｇｅ（ＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＥｄｉｔｉｏｎ）

Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．３Ｊｕｎ．２００７

抗高血压药物的评价及其合理应用

白

（赤峰学院

摘

音

赤峰

）０２４０００

医学院，内蒙古

要：目前，抗高血压药物的研究正朝着高效长效、高选择性、多器官保护、低副作用的方向发展．基础研究与大

规模临床试验相结合，使高血压的各种病理生理状态得到了更好的纠正，对各种常用抗高血压药物的利弊有了较全面的认识．本文就临床常用的抗高血压药物作一整体评价，并对其合理应用作原则性阐述，以利于在临床实践中合理应用抗高血压药物．

关键词：抗高血压药物；临床应用；合理应用中图分类号：Ｒ９７２＋．３

文献标识码：Ａ

文章编号：１６７３－２６０Ｘ（２００７）０３－００８８－０２

是心肌梗死二级预防的重要药物．大量临床研究证实，此类药物能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中、ＣＨＤ等心脑血管病的发病率和死亡率，并且有与利尿剂相似的良好耐受性．但β受体阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩力受抑制、变异性心绞痛加重，另外还可致支气管痉挛、肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降等，对血糖、血脂、血钾的不利影响也不容忽视．这些副作用了β受体阻滞剂在老年病人中的广泛使用．但对心肌梗死后降低致命性再梗死、心性猝死及总死亡率来说，β受体阻滞剂有独特的作用，任何类型的其它降压药物和抗心律失常药物均未被证实具有这种作用．随着近年来采用极低剂量起始缓慢

噻嗪类利尿药是利尿降压药中最常用的一

逐渐增加剂量的方法，证实比索洛尔、卡维洛尔等治疗心力衰竭可明显改善心功能，减少住院需要和各种原因死亡率，改变了β受体阻滞剂禁忌治疗心衰的传统观点，这将有助于扩大β受体阻滞剂在老年高血压病人的适用范围．需要注意的是，长期使用β受体阻滞剂时应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”．

高血压病不仅存在血液动力学异常和脂肪、糖代谢紊乱，而且在疾病发展过程中常可损害心、脑、肾等靶器官而危及患者生命．目前，抗高血压药的作用不局限于简单的降压，更重要的是改善靶器官的功能和形态，降低血压波动性，增强压力感受反射敏感性，改善心率变异性及血压昼夜节律，从而提高患者的生存质量．

１抗高血压药物的评价

目前，国内外应用广泛或称为第一线的抗高血压药物

是利尿药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ＡＣＥＩ和ＡｎｇⅡ受体拮抗剂．中枢性降压药和血管扩张药已较少单独应用，但在复方制剂中仍较常用．各类药都有优缺点，药物的选择应因人而异．

１．１利尿药

类．大规模临床试验表明，噻嗪类利尿药可显著降低高血压并发症的发病率和死亡率．单独使用时应尽可能采用小剂量．长期使用低剂量利尿药，对血糖、总胆固醇、ＨＤＬ胆固醇、肌酸酐影响轻微，对甘油三脂、尿酸、血钾的影响稍微大些，但没有证据显示增加了危险性．利尿剂与

ＡＣＥＩ合用不但可增强疗效，还可避免低血钾症．新近推

出的兼有血管扩张作用的利尿剂如吲哒帕胺、美托拉宗等，在临床应用中取得显著疗效，进一步巩固了利尿剂在降压治疗中的基础地位．吲哒帕胺不属于噻嗪类，但它有利尿作用，尚有钙离子拮抗作用，对血脂、血糖无不良影响，是一种强效、长效降压药，其对血管平滑肌作用大于利尿作用，但不致引起体位性低血压、心动过速．在一定程度上可取代噻嗪类利尿药的使用．虽然面临各类新型降压药物的挑战，但小剂量利尿剂以其降压温和、疗效确切、价格低廉等特点，仍是治疗轻中度高血压的一线基本药物．

１．３钙拮抗剂目前，钙拮抗剂已广泛用于高血压、冠心

病、心律失常、脑血管病的治疗，尤其对老年高血压病人特别有效，单用此药即能满意控制血压水平．据报道，此类药物中的尼群地平以其多方面优点成为老年高血压的首选药，此药还可预防老年性痴呆的发生．钙拮抗剂的特点为：①降压时不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，有些药物甚至可以改善这些器官的血液供应，如尼莫地平、尼索地平可分别增加脑、冠脉血流；②可逆转或阻止靶器官损伤如心肌肥厚、小动脉重构等；③一般不影响血糖、血脂等代谢，依拉地平、尼群地平还可轻度提高ＨＤＬ；④有排钠利尿作用，与扩血管药合用，在降压时不引起水钠潴留．近年在美国，钙拮抗剂在老年人降压治疗中有增无减，已成为最常用药物．在中国和日本，接受高血压和心绞痛治疗的病人中，分别有１／２和３／４使用钙拮抗剂．但是，钙拮抗剂也是引起争论最大的一类药物，有关钙拮抗

１．２β受体阻滞剂β受体阻滞剂降压安全、有效，单

用一般能使收缩压下降１５～２０ｍｍＨｇ．目前第一代产品普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔．其中比索洛尔为长效高选择性β受体阻滞剂，・８８・

剂是否增加心血管事件的危险尤其是ＣＨＤ的死亡率，是否增加肿瘤与出血的危险，分歧很大．近几年许多研究及临床试验表明，钙拮抗剂即使存在安全问题，也主要是短效制剂而非长效制剂．因此在使用该类药物时应合理慎重地选择二氢吡啶类长效或缓释制剂．目前看来，只有大型、前瞻性对照研究才能证实钙拮抗剂究竟对冠心病有无保护功能．多数学者主张对心肌梗死患者应用钙拮抗剂应持审慎态度，急性心肌梗死早期更应慎重．虽然如此，此类药物中的硝苯地平缓释制剂仍是目前国内较常用的抗高血压药物，多年来并未见严重不良反应的报道．

压，而是减轻或逆转患者的靶器官损伤，降低并发症的发病率和病死率．为达到这一目标，应用抗高血压药物时应遵循下列原则：

２．１根据高血压程度选用药物轻、中度高血压的初始药

物治疗为单药治疗，可选用一线抗高血压药物．若单药治（从小剂量开始应用）．在目疗效果不好，可采用两药联合

前常用的一线药物中，任何两类药物的联用都是可行的，其中以β受体阻断剂加二氢吡啶类钙拮抗剂和血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂加钙拮抗剂的联用效果较好．不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用．这样可使两种药物的用量均减少，副作用得以减轻．而且，有些药物的联合可以相互抵消某些不良反应．但须注意，同类药物或作用相近的不同类药物不宜合用．

１．４ＡＣＥＩＡＣＥＩ除广泛用作抗高血压、抗心肌缺血药物

外，还能显著降低各型心衰病人的总死亡率和住院率；对改善心肌梗死后心功能、提高生存率，对２型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全均具有良好效果；对伴发糖尿病（依那普利）能有效预防心血管并发症的高血压患者，ＡＣＥＩ

（尼索地平）．特别是心肌梗死的发生，效果好于钙拮抗剂

大量研究证实，ＡＣＥＩ（特别是第２、３代）与其他类型抗高血压药物降压作用相当，基于其良好疗效，目前已作为高血压合并心衰、糖尿病及由高血压或糖尿病引起的肾脏疾病的首选用药．ＡＣＥＩ特点是：①降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；②可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心室重构；③能增加肾血流量，保护肾脏；④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；⑤久用不易产生耐受性，作用平稳，副作用少于利尿剂、β受体阻滞剂和中枢性降压药，易被老年人耐受．国内有报道，在改善老年高血压患者生活质量方面，ＡＣＥＩ（卡托普利）优于钙拮抗剂（硝苯地平）及β受（阿替洛尔）．ＡＣＥＩ的副作用主要是干咳，尤多见体阻滞剂

于妇女和老人，发生率约１０％，通常停药数天后消失．

２．２有效治疗和终身治疗有效治疗是指将血压控制在

（ＨＯＴ）研究结果指出，１４０／９０ｍｍＨｇ以下．最佳高血压治疗

抗高血压治疗的目标血压是１３８／８３ｍｍＨｇ．但是国内只有

３％左右的高血压病人血压得到良好的控制．有些病人经一

段时间的治疗后血压接近正常就自动停药．因此，必须加强宣传工作，抛弃“无效的治疗”，纠正“尽量不用药”的错误倾向．此外，血压升高只是高血压病的临床表现之一，病人的靶器官损伤是否继续也需顾及，加之高血压病病因未明，无法根治，因此强调终身治疗．

２．３平稳持续降压国内外研究证明，血压波动过大、过

频可增加靶器官损害．短效类抗高血压药常使血压波动增大，因此，有条件者应尽量采用缓释制剂或长效制剂，从而使血压持续平稳地降低．更换药物应逐步替代．目前对于抗高血压药有一个衡量指标称之为谷峰比值．第一天用安慰剂，第二天给治疗药．药物效应最大时两天的差值称，下一次给药前的差值称为“谷”为“峰”．要求药物的峰谷比值在５０％以上．

１．５ＡｎｇⅡ受体拮抗剂ＡｎｇⅡ受体拮抗剂是上世纪９０年

代出现的一种新型抗高血压药物，品种有氯沙坦、缬沙坦、伊白沙坦和坎替沙坦等．现有资料显示，ＡｎｇⅡ受体拮抗剂是一类疗效良好的抗高血压药物，它以高亲和力和（ＡｎｇⅡ）Ⅰ型受体（ＡＴ１）结合，阻断特异性与血管紧张素

２．４根据病情、药物特点及合并症选药①高血压伴有心

绞痛者宜用钙拮抗剂；伴有心功能不全或支气管哮喘者宜用利尿药、ＡＣＥＩ等，不宜用β受体阻滞剂；②高血压合并肾功能不全者宜用ＡＣＥＩ、钙拮抗剂等；③高血压合并窦性心动过速、年龄在５０岁以下者宜用β受体阻滞剂；

ＡｎｇⅡ的加压反应和功能反应，但不影响缓激肽降解和前

列腺素合成，故不引起干咳、血管神经性水肿等不良反应．其作用环节决定了对ＲＡＳ抑制完全，疗效稳定，耐受性好，副作用小等优点，单独或与其它降压药物联合治疗轻中度高血压疗效显著，并能改善血糖和血脂代谢，对靶器官损害有良好的保护和逆转作用．现有随机试验证实，

④高血压合并潜在性糖尿病或痛风者宜用ＡＣＥＩ、钙拮抗

剂等，不宜用利尿药；⑤高血压合并消化性溃疡者宜用可乐定，禁用利血平；⑥高血压伴有精神抑郁者不宜用利血平或甲基多巴．

２．５个体化治疗方案根据病人的年龄、性别、种属、病

ＡｎｇⅡ拮抗剂降压效果与ＡＣＥＩ（卡托普利、依那普利）、

阿替洛尔、非洛地平相当，与ＡＣＥＩ合用，对减轻心脏重构、降低血压、降低血浆醛固酮与去甲肾上腺素水平有良好的相加作用，而不良反应未见增加．

情程度、并发症、合并其他疾病等情况制订治疗方案．所选用的药物、剂量在各病人之间都可能不同．由于机体内药物代谢酶和药物作用的靶点均存在多态性，因此各人对药物的反应可能不一样．应根据“最好疗效，最小不良反应”的原则选择每位患者的最佳药物及最佳剂量．

２抗高血压药物的合理应用

高血压药物治疗的最终目标不仅仅是单纯地降低血

（责任编辑白秀云）

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