医疗质量管理目标考核标准
（非手术科室100分 手术科室120分） 项目 分值 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改2 进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底召开科室质控小组会2 议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 缺陷内容及扣分标准 1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、 发现无资格医师值班每发生一次扣0.5分 3、严格执行医师法、在未取得执4 业医师资格，不能值班、手术、有创操作 2、 发现无资格医师会诊每发生一次扣0.5分 3、 发现无资格医师手术每发生一次扣0.5分 4、 发现无资格医师有创操作每发生一次质 量 管 理 15 分 2 4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 5、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 扣0.5分 1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加5分 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.53 6、临床路径落实规范 分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 扣分 得分 2 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 1、 有运行病历自查情况记录（每医疗文书 4 月至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 1、单项否决病历及≤75 6 医疗文书15分 5 3、住院病历书写规范 分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范 1、有医疗规章制度 有诊疗常规 生一例扣0.5分 2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分 1、无医疗规章制度扣1分 2、无诊疗常规扣1分 3、无技术操作规范扣1分 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分 1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分 2、 无用药指征扣1分 4 有技术操作规范 有患者入、出重症监护室标准及规范 2、有合理使用抗生素的规范，使医 疗 规 范 20 分 3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果5 关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录 6 用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范 3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分 4、 住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分 5、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分 6、 预防用药不规范扣1分 1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣0.5分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分 2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及扣分 得分 5 4、严格落实临床用血管理制度 处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分 3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分 1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进5 行，危重病人床前并记录在本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。 医 疗 核 心 制 度 30 分 医 疗 核 心 制 度 30 分 5 5 5 2、 疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 3、 会诊制度： 会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师5 不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 6、晨会与值班交制度： 5 医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携1、 查房次数不足、查房形式不规范扣1分 2、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分 2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分 1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分 2、 病历中无会诊记录扣2分 1、 死亡病例未讨论扣1分 2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分 3、 病历中缺讨论记录扣0.5分 1、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 1、 早8点未按时晨会交每一次扣0.5分 2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分 项目 分值 基本要求 带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行）交重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交 缺陷内容及扣分标准 3、 交本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分 扣分 得分 4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分 抽查内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制4 定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记医 疗 安 全 10 分 医 疗 安 全 10 分 2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病1 人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科 1 3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益 对告知内容不全面，每人次扣0.5分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有4 明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分 3、 缺抢救设备操作规程扣1分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣1分 对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分 本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。 2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分 3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分 4、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分 处理程序每人次扣0.5分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 1、严格落实手术审查与审批制度 1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣1分 2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论 3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》 3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时6 内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。 1、 术前：应对患者的诊断、手围手术期管理制度20分 围手术期管理制度20分 术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。 2、 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、6 合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 3、 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 5、 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 3 1、实行手术四级管理制度。 1、 未实行手术分级管理制度的不得分。 4、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。 6、 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 2、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。 1、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 4、 每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。 写《重大手术申请单》每一例扣1分 2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分 项目 分值 基本要求 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。 3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 缺陷内容及扣分标准 2、 发现有违规越级实施手术不得分。 3、 未执行审批制度不得分 扣分 得分 中医药特色服务10分 5 1、科室优势病种住院中医治疗率≥70% 每低于一个点扣1分，扣完为止 每低于一个点扣1分，扣完为止 5 2、中药（饮片、中成药、医院自制剂）处方占门诊处方比例≥60% 医疗效率指标
项目 治愈好转率 病房危重病人抢救成功率 平均住院天数 病床周转次数 药品占收入比例 出院病历24小时归档率 出科病历合格率 输血病历合格率 甲级病案率 入院诊断符合率 手术前后诊断符合率 ≥75% ≥84% 手术科室≤16天 非手术科室≤18天 ≥20次／年 手术科室≤50% 非手术科室≤55% ≥90% ≥95% ≥95% ≥90% ≥98% ≥98% 达标 实际达标 注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。 2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。 4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。
医疗质量自查工作月报
科室 年 月
日 项目 项目 医疗事故 质控小组活动 “三基”培训 出院病历3天归档率 终末病历自查（病案号） 运行病历自查（病案号 输血病历自查 抗生素合理使用自查 治疗用药药敏试验率 药品占收入比例 三级医师查房制度落实 交制度落实（特别 白班下班前） 疑难、危重病例讨论 死亡病历讨论 中等以上手术术前讨论 医疗安全管理 各项告知落实 围手术期管理 每月5日前交医务科 科主任： 质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年
月 日 项目 项目 本月手术人数 全麻危重术后病人 其中全麻人数 麻醉告知落实情况 硬外麻人数 突发事件紧急人员替代落实 腰麻人数 医疗纠纷 臂丛麻醉人数 医疗事故 局麻人数 病区人员手术通知单书写情况 麻醉记录单自查 病区人员遵守手术室制度情况 质控小组活动 病区人员手术准入情况 “三基”培训 合理使用品自查 麻醉术前术后访视落实情况 每月5日前交医务科 科主任： 质控员：
临床输血病历检查表
项目 无知情同意书 无患者和家属签字 检测项目填写不全 输血治疗同意书执行情况20分 检测项目填写不正确 无签字时间 无医师签字 急诊输血检查结果未回报，签字时未注明 未检测 先输血后抽样检测 输血前九项检测执行情况20分 检查项目不全 报告单报告时间无时效性 有检测医嘱，无检测报告单 有输血治疗，病程记录无输血相关记载 输血治疗相关病程记录执行情况20分 有输血治疗，病程记录不完整 手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录 检查内容 扣分 5 5 2 2 2 2 2 5 5 4 3 3 4 4 4 检查结果 手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符 临时医嘱和病程记录不相符 无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的 输血指征掌握情况20分 输血前无血常规检测 输血后无效果评估继续输血 符合自体输血指征、未开展自体输血 病历输血记录单丢失 输血记录单5分 输血记录单不规范 输血记录单项目不全 有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录 输血不良反应检测5分 病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
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