学校(盖章)： 填报人：序号123456710注：①等级分为ABCD，A为特急，B为急办，C为一般，D为可缓。②此表一式两份，一份自存，一份盖章签字交纸质稿到中心小学。③学校可自行整改的隐患无须上报，校园周边及校外安全隐患报综治办、校舍安全隐患报中心小学及村委领导。
校(园)长签字：
责任领导责任人化解、排除措施填表时间： 年 月 日限期整改时间整改结果等级存在安全隐患
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