表B28 基坑工程检查验收记录 编号：
工程名称 验收时间 总包单位 项目负责人 分包单位 搭设高度 搭设时间 验收部位 序号 验收项目 验收内容 验收结果 基坑工程应编制专项施工方案，按规定进行审核、审批。 1 施工方案 作业前进行安全技术交底，有记录。 超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案应按规定组织专家论证，并有详细记录。 开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险应采取支护措施。 自然放坡的坡率应符合专项施工方案和规范要求。 2 基坑支护 基坑支护结构应符合设计要求，并有符合设计强度报告方可开挖。 支护结构水平位移达到设计报警值应采取有效控制措施。 基坑开挖深度范围内有地下水应采取有效的降排水措施，并符合设计要求。 3 降排水 放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚应采取降排水措施，并符合设计要求。 基坑底四周应设排水沟和集水井，并符合设计要求。 基坑边堆置土、料具等荷载不超过基坑支护设计允许要求。 4 坑边荷载 施工机械与基坑边沿的安全距离应符合设计要求。 开挖深度2m及以上的基坑周边应按1.2m高设置防护栏杆并符合设计要求。 5 安全防护 基坑内应设置供施工人员上下的专用梯道，梯道设置符合设计要求。 降水井口应按方案设置防护盖板或围栏。 续表B28
应按要求进行基坑工程监测，有符合设计要求的监测记录。 基坑监测项目应符合设计和规范要求。 6 基坑监测 监测点时间间隔应符合监测方案要求,监测结果变化速率较大应加密观测次数。 应按设计要求提交监测报告,监测报告内容应完整。 工作环境 对基坑附近的构筑物、地下管线要有相应安全措施 7 应急预案 应按要求编制基坑工程应急预案。 应急组织机构应健全。 8 验收结论： 施工单位： 现场负责人（签字）： 年 月 日 总包单位： 使用单位： 现场负责人（签字）： 年 月 日 监理单位： 项目技术负责人（签字）： 项目安全员（签字）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份；
2、基坑支护及验收应符合专项施工方案设计要求。
监理工程师（安全）（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日