医院科室设置

创综合三甲需医院解决科室设置、人员设备问题

一、科室设置

08年江西省三级综合医院设置标准

设办公室、人事、医务、科教、护理、门诊、全部有为是，缺1个为财务、总务、设备、预防保健、院感、信息否； 技术、质控、保卫等基本职能管理部门； 设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西一级科室 医）科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染性疾病科、疼痛科等一级科室； 内科设包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），外科设包括普外二级分科 科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科全部达到为是，缺少1在内的7个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），，妇产科应设妇科、产科；儿科应设2个以上二级分科；每个二级分科有20张以上床位； 个为否； 全部达到为是，缺少1个为否； 管理职能 根据三级综合医院科室设置标准，结合我院实际情况，我院需增设如下科室：

临床一级科室：儿科、 眼科、 耳鼻喉科、 口腔科、 中医

（中西科）科、 皮肤科、 康复科（建议与骨科同一病区）、开设心理卫生门诊。

以上科室必须要有同时开设住院部及门诊工作，有单独的护理单

元，科室有20张以上床位，建议可以2个科室设同一楼层，科室要有相应的人员梯队及设备设施，开展相应的技术水平。 需医院解决以上7个一级科室及心理卫生门诊设置问题。

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三级综合医院眼科

一、科室和床位

（一）科室：至少设有的眼科病房、眼科专科门诊和专科手术室（可与非感染性手术科室共用）、的验光室、眼科检查室、换药室及治疗室。

（二）床位：眼科床位至少20张。 二、人员

（一）至少有8名医师，其中至少3名具有眼科专业副高以上专业技术职务任职资格。

（二）每增加10张床位，至少增加5名医师，其中至少增加1名具有眼科专业副高级专业技术职务任职资格。

（三）科室主任应当具备眼科专业高级专业技术职务任职资格。

（四）每床至少有0.5名护士，其中每10张床至少1名具有中级以上专业技术职务任职资格。 三、设备

（一）专科设备。

视力表、裂隙灯、直接/间接检眼镜、眼压计、验光仪、房角镜、三面镜、视野计、眼科用A/B超声诊断仪、眼科超声生物显微镜（UBM）、角膜曲率计、角膜内皮细胞计数仪、眼科电生理仪、光学相干断层扫描仪（OCT）、角膜地形图仪、视网膜荧光眼底造影机、YAG激光仪、光凝激光设备、氩离子激光机、手术显微镜、白内障超声乳化机、玻璃体切割机视网膜冷冻仪等。

（二）基本设备。

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1.病房：氧气、吸引器、压缩空气、监护仪及消毒设施、无障碍设施。

2.手术室：手术床、麻醉机、监护设备（有创及无创）、眼科手术器械、无影灯、氧气、负压吸引设备等。

3.具有开展眼科诊疗项目的其他设备。 四、规章制度

制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的眼科临床诊疗指南和临床技术操作规范、护理工作规范、感染管理规范、消毒技术规范等。 三级综合医院耳鼻喉科

一、科室和床位

（一）科室：至少设有的耳鼻咽喉科病房、耳鼻咽喉科门诊、内镜（鼻内镜、纤维喉镜）和临床听力检测的场所。

（二）床位：耳鼻咽喉科床位至少20张。 二、人员

（一）至少有8名医师，其中至少有3名具有耳鼻咽喉专业副高以上专业技术职务任职资格。

（二）每增加10张床位，至少增加4名医师，其中至少增加1名具有耳鼻咽喉专业副高级以上专业技术职务任职资格。

（三）科主任应当具有耳鼻咽喉科高级专业技术职务任职资格。

（四）每床至少0.6名护士，其中至少2名具有中级以上专业技术职务任职资格。每10张床至少有1名护士具有中级以上专业技术职务任职资格。

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三、设备 （一）专科设备。

鼻内镜、纤维喉镜、手术显微镜、气管镜、食道镜、纯音测听仪、声导抗仪、听觉脑干诱发电位仪、微创手术动力系统、配套的微创手术器械、冷光源系统和工作站、其他专用的手术器械等设备。

（二）基本设备。

1.病房：氧气、吸引器、压缩空气、监护仪及消毒设备。

2.具有开展诊疗项目所需的其他设备。 四、规章制度

制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的耳鼻咽喉科临床诊疗指南和临床技术操作规范、护理工作规范、感染管理规范、消毒技术规范等。 三级综合医院皮肤科

一、科室和床位

（一）科室：设有的皮肤科门诊，至少设2间诊室、1间治疗室和1间皮肤科检查室。

（二）床位：皮肤科床位至少10张。 二、人员

（一）至少有5名医师，其中至少1名具有皮肤与性病专业副高以上专业技术职务任职资格，2名具有皮肤与性病专业中级专业技术任职资格。

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（二）每增加10张床位，至少增加4名医师，其中至少有1名具有皮肤与性病专业副高级以上专业技术职务任职资格。

（三）科室主任应当具有皮肤与性病专业副高以上专业技术职务任职资格。

（四）每床至少0.5名护士，其中至少有1名护士具有护师以上专业技术职务任职资格。每10张床至少有1名护士具有护师以上专业技术职务任职资格。

三、设备 （一）专科设备。

必备设备：伍德灯、紫外线治疗仪、CO2激光治疗仪、红外线治疗仪（包括氦氖激光或半导体激光）、手术床、无影灯、显微镜、洁净台、真菌培养箱等设备。

（二）基本设备。

1．门诊：消毒设备，抢救车或抢救柜等。 2．病房：氧气、吸引器、监护仪等。

3．手术室：手术床、急救设备、皮肤外科手术器械、紫外线消毒灯、无影灯、必备的消毒设施。

4．开展诊疗项目所需的其他设备。 四、规章制度

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制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的皮肤科临床诊疗指南和临床技术操作规范、护理工作规范、感染管理规范、消毒技术规范等。 三级综合医院康复医学科

一、科室、面积和床位

（一）科室：设置门诊和病区。至少设置具备临床康复评定功能的物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室等。

（二）康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于1000平方米。

（三）床位：根据需求和当地康复医疗服务网络设定床位，应为医院总床位数的2%-5%，每床使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。

以收治神经科、骨科疾病患者为主或向康复医院转型的三级综合医院，其康复医学科床位数不受上述规定。

二、人员

（一）每床至少配备0.25名医师，其中至少有2名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师；1名具备中医类别执业资格的执业医师。

（二）每床至少配备0.5名康复治疗师。 （三）每康复医学科病床至少配备0.3名护士。 三、设备

（一）功能评定与实验检测设备。

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至少配备运动心肺功能评定设备、肌电图与临床神经电生理学检查设备、肌力和关节活动评定设备、平衡功能评定设备、认知语言评定设备、作业评定设备等。 （二）康复治疗专业设备。

1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、肌力训练设备、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、治疗床及悬挂装置、功率车、踏步器、助行器、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运动训练器材等。

2.物理因子治疗：至少配备直流电疗设备、低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、牵引治疗设备、气压循环治疗设备等。

3.作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业设备等。

4.言语、吞咽、认知治疗：至少配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备等。

5.传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、中药熏（洗）蒸等中医康复设备。

6.康复工程：至少配备临床常用矫形器、辅助具制作设备。

（三）急救设备。

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至少配备简易呼吸器、供氧设备、抢救车。 （四）信息化设备。

至少配备1台能够上网的电脑。 四、规章制度

制定各项规章制度，明确人员岗位责任制；有国家规定或认可的康复医学科诊疗规范和标准操作规程、感染管理规范、消毒技术规范等。

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综合医院中医临床科室基本标准

一、科室设置

(一)作为医院的一级临床科室。

(二)设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5％,具备一定规模的医院，可根据实际需要设立病区。

(三)设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，二级医院不少于2个。

二、人员

(一)每床至少配备0．4名中医类别医师和0．4名护士。

(二)三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上。二级医院中医临床科室主任应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上。

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(三)主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

三、医疗用房

(一)门诊诊室的面积应满足开展业务的需求。三级医院净使用面积不少于90平方米，二级医院净使用面积不少于60平方米。

(二)病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。 四、设备配备

(一)基本设备：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机等。 (二)根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。 五、执行中医药行业标准规范，并制定各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

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六、综合医院中西医结合、民族医临床科室及专科医院中医、中西医结合、民族医临床科室参照本《基本标准》执行。

医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）

临床心理科门诊是医疗机构对普通人群、心理行为问题人员及精神疾病患者（包括其他科室躯体疾病共患精神疾病的患者）提供心理咨询、心理治疗和其他精神卫生服务等门诊医疗服务的场所。

一、分区布局

布局和流程应当满足工作需要，具备相应的工作区，包括候诊区、接诊区、心理测量区、心理治疗区（含个别治疗、家庭治疗和团体治疗区）、储存室和污物处理区等基本功能区域。其中候诊区、储存室和污物处理区可与门诊其他部门共同使用。

二、人员

（一）至少有2名精神卫生专业执业医师，其中至少有1名具有精神病学专业中级以上专业技术职务任职资格。

（二）至少有1名注册护士，具备一定精神医学知识和精神病科护理工作经验的初级以上专业技术职务任职资格。

（三）至少有1名技师，具备心理测量学及相关的知识，熟练掌握相关的各种心理测量工具和日常心理测量数据的保密、储存和维护。

（四）根据执业医师的数量，适当增加注册护士和技师的数量。

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（五）有条件的医疗机构，可按照适当比例配备心理治疗师和社会工作者。

三、房屋、设施

（一）至少设置1间普通诊室，面积至少9平方米。普通诊室的数量应当与医疗机构的功能任务相适应。

（二）至少设置2间专用心理治疗室，用于个别心理治疗和家庭治疗。个别治疗室使用面积至少10平方米，家庭治疗室使用面积至少15平方米。治疗室一面墙壁应当配有单向玻璃。

（三）至少设置1间心理测量室，使用面积至少10平方米。

（四）医疗机构开展以下心理治疗，房屋设施应当满足相应要求：

1.沙盘治疗室至少15平方米。

2.生物反馈治疗室至少15平方米。

3.团体治疗室至少60平方米。

4.催眠治疗室使用面积至少20平方米。

四、设备

（一）基本设备。

至少配备1套心理测量系统（包括电脑和软件）、1台打印机；有条件的医疗机构可按照工作需要，增加心理测量软件、催眠床、心理挂件，沙盘治疗仪、生物反馈治疗仪、便携式电休克治疗仪、多媒体投影仪、摄像机、电视机、声录系统等设备。

（二）急救设备。

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心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （三）信息化设备。

至少具备1台能够上网的电脑。

急救设备和信息化设备可与其他门诊科室共用。

临床二级科室：内科(需8个二级分科)：医院目前有心血管、呼吸、

消化、内分泌、肿瘤内科；但必须设： 血液、 肾内、 神经内科；外科(需7个二级分科): 医院目前有普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、乳腺外科、肝胆外科；但必须设：心胸外科；科室必须要有同时开设住院部及门诊工作，有单独的护理单元，科室有20张以上床位，建议可以2个科室设同一楼层，科室要有相应的人员梯队及设备设施、能开展相应的技术水平。需医院解决以上4个二级科室设置问题。

妇产科：目前医院都有设置但必须分设妇科、产科，建议不能在同一楼层，做好相关人才储备；

儿科： 目前医院并未单独设置 应设2个以上二级分科（建议儿内科设在急传科、新生儿科设在产科，做好相关人才储备；）；

医技科室： 理疗科(可与康复科合设)、营养科、脑电图室及肌电

图室（神经内科）、血液透析室（肾内科）、 输血科（目前我院已设置，但需按三甲标准单独设置并配备相关人员及设备）；静脉用药调配中心。目前我院已有麻醉苏醒室、感染性疾病门诊但均需按标准完善相关配套设备设施。

临床营养科人员、场所及仪器设备配置基本标准

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临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括

营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。

临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流

程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：200，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。 第九条 三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。

临床营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和

仪器设备。科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。

一、营养门诊 营养门诊应当设于医院门诊区域，有专

用的房间。有条件的门诊还应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产品的区域。 营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。

二、营养代谢实验室 营养代谢实验室可单独设置于临

床营养科内，总面积不低于50m2，也可在医院检验科内设置。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。 营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等；精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应

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设置排风设施及通风柜等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。

三、治疗膳食配制室 治疗膳食配制室分为准备间、治

疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。 治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。

四、肠内营养配制室 肠内营养配制室与治疗膳食配制

室临近，总面积不低于60m2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。 肠内营养配制室应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有条件的医院还可配备自动灌装设备等。

五、肠外营养配制室 有静脉药物配置中心（PIVAS）的

医院，肠外营养配置应当在静脉药物配置中心进行。没有静脉药物配置中心的医院，可设立肠外营养配置室。肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于40m2，分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。 肠外营养配制室应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒

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设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等。有条件的医院还可配备的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。

建议:医院营养科设置可在现供应室的位置，配备2-3个执业医生

（现为行政后勤人员）及2-3名护理人员，配备些简单的仪器设备，开展工作，持续改进。

三级综合医院药学部基本标准

一、分区布局

（三）根据本医院规模、任务和开展药学专业技术工作的实际需要，药学部应当设置相应的科（室），如药品调剂科（室）、临床药学科（室）、药品供应科（室）、质量监控科（室）等。 二、人员

（一）药学部人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，确保药师完成工作职责及任务。 （二）药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药学部，所需的人员以及药学部的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备 （三）药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 （四）药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。

（五）医院应当按照有关规定，培养、配备专科临床药师。

（六）承担教学和科研任务的三级医院，应当根据其任务和工作量适当增加药学专业技术人员数量。 三、房屋

（一）门诊调剂室。日门诊量1501-2500人次，调剂室面积200㎡-280㎡；日门诊量2500人次以上，每增加1000人次，调剂室面积递增60㎡；日门诊量大于4500

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人次，每增加1000人次，调剂室面积递增40㎡。

（二）住院调剂室。病床501-1000张，调剂室面积180㎡-280㎡；病床1000张以上，每增加100张床位，调剂室面积递增20㎡。

设有静脉用药集中调配中心，对静脉用药实行集中调配的，则住院调剂室的面积应当减少约30％；只对危害药物和肠外营养液实行集中调配的，应当根据其调配规模和工作量减少5％-10％。 （三）静脉用药调配中心。每日调配1001-2000袋(瓶)：调配中心面积300㎡-500㎡；每日调配2001-3000袋(瓶)：调配中心面积500㎡-650㎡；每日调配3001袋(瓶)以上，每增加500袋(瓶)递增30㎡。

（四）药品库。病床501-1000张和门诊量1000-2000人次/日：药库面积300㎡-400㎡；病床1000张和门诊量2000人次/日以上，每增加150张床或者门诊量1000人次/日，药库面积在400㎡基础上递增30㎡。 （五）其他部门工作室。

1.药学部应当设置办公室、药学信息室、临床药师办公室、药品质量控制室及必要的学习生活区等，并具有与其开展工作相适应的工作面积。

2.药学部其他工作室用房面积应当按照性质、任务、规模等实际需要配置。

3.三（四）中提出的住院调剂室和药品库面积，包含中成药用房面积，但不包括中药饮片用房面积。中药饮片调剂室及其药库面积，按照国家相关规定执行。 四、设备与设施

（一）基本设备与设施。至少应当配备药品冷藏柜、麻醉和第一类精神药品专用柜、药品专用储存柜、温湿度控制系统、血药浓度监测设备、计算机、打印机、分析天平、显微镜、酸度计、紫外可见分光光度计、大窗口或柜台式发药系统和门诊调剂室发药显示屏等，逐步配备全自动分包装系统、自动化调剂配方系统和药品管理信息系统。

（二）药品质量监控和临床药学、临床药理设备与设施。根据医院规模、承担的任务和工作量等实际情况，配备与开展药品质量监控和临床药学、新药临床研究与药学教育、药学研究等工作相适应的设备与设施。建立药学信息系统、临床用药支持系统。

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（三）医院制剂设备与设施。根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施。

（四）静脉用药调配中心设备与设施。根据医院静脉用药调配中心的规模和每日集中调配工作量以及《静脉用药集中调配质量管理规范》的有关规定，配备与开展静脉用药集中调配相适应的设备与设施。

建议：需将药剂科改为药学部，按照标准进行最低配置，（药学专

业技术人员数量57人，副高需8人，面积门诊调剂室200㎡，住院调剂室180㎡，药库面积300㎡，调配中心面积300㎡），医院设置静脉用药调配中心面积、人员、设备设施能满足基本要求就行，开展工作，持续改进。

病理科建设管理指南

三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。

第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。

第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。

第十一条 三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。

【Ｃ】

1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置病理收发室、病理标本检查室、常规技术室、病理诊断室、疑难病理会诊室、远

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程病理会诊室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、细胞学标本采集室、病理标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、组织化学室、免疫组织化学室和分子病理检测室、试剂及危险品仓库、值班室及学习休息室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 2．有的淋浴间和淋浴设备。

3．标本接收室、取材室，有动态空气消毒器机等消毒设备．病理技术室专业技术设备配置：

（1）高精度石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、全封闭自动脱水机、组织包埋机、通风橱、自动染色机、多种规格冰箱、一次性刀片、液基细胞制片机、自动平衡离心机、多人共览显微镜、恒温烤箱、烘漂片机、荧光显微镜、空调和排风设备等。 （2）病理科医师每人配备双目高级生物光学显微镜 1 台（目镜22X10，物镜4X 、10 X、20 X、40 X、100X）。

（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、洗眼器、冲淋装置、职业暴漏处理物品、动态空气消毒机等空气消毒设备、甲醛空气净化系统、空调等。

（4）免疫组化室：实验台、微波炉、压力蒸汽灭菌器、电磁炉、冰箱等。

（5）标本存放室：专用标本存放柜。

（6）分子病理检测室：原位杂交仪、微量低温高速离心机、高速离心机、微量移液器、荧光定量PCR仪。

（7）覆盖病理检查全流程的病理信息管理系统

建议：病理科房屋面积按标准设置，人员医生至少需5人，辅助人员至少需4人，仪器设备基本满足工作要求。

输血科人员配置

(一) 输血科（血库）卫生技术人员数与床位参考比例 床位数（张） 卫生技术人员数（人） 200以下 1－2 400以下 2－4 600以下 4－6 800以下 6－8 (二) 任职人员资格要求

1、都应该是具备国家承认学历的大、中专毕业生，并有专业技术职称。

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2、三级医院输血科（血库）负责人应具有大专以上学历，技术职称副高以上；

3、输血科技术人员应持有市卫生局颁发的临床输血专业资格上岗证。

三、布局与设施 (一) 布局要求

1、输血科（血库）选址应远离污染源并尽可能临床手术室、病房，以便于取血工作。

2、输血科（血库）一般分为贮血室、配血室、值班室、清洁室及检验室、办公室、库房等其他用房。

(二) 使用面积与床位数参考比例 床位数（张） 使用面积（m2） 200以下 50以上 400以下 100－150 600以下 150－200 800以下 200－250 (三) 辅助设施

1、通讯、给排水、消防等设施应符合有关规定。 2、具备双路供电或应急发电设施。 3、有直拨功能的专用电话。 四、设备

1、贮血专用冰箱（2－6℃能报警、有温度显示） 2、试剂冰箱（2－8℃）

3、低温冰箱（－20℃以下） 4、恒温水浴箱 5、普通离心机 6、普通显微镜

建议：输血科单独设置，按要求进行配置，关键在输血科主任需副高，人员至少增加5人。

血透室建设规范 一、分区布局

布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、

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隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。

二、人员

（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；

二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；

（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

三、房屋、设施

（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍； （四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

四、设备

（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

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（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 建议:按规定至少配备10台血液透析机及相关设备，并配置相应的人员医生2人，护士8人，同时需省厅审批。

麻醉后复苏室

【Ｃ】

1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3。

2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能实施麻醉的麻醉医师。

3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

建议:复苏室需设置2张床并配备相应的设备设施。麻醉科共需12名医生，至少需增加5名麻醉医生，护士共需15人，需增加3名护士，才基本达标。

急诊科设置

急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。

急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。

急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救

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患者优先的措施。

急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。

急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。

急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，收住需

要在急诊临时观察的患者，观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊病人量确定。急诊患者留观时间原则上不超过72小时。 急诊科应当设有急诊通讯装置（电话、传呼、对讲机）。有条件的医院可建立急诊临床信息系统，为医疗、护理、感染控制、医技、保障和保卫等部门及时提供信息，并逐步实现与卫生行政部门和院前急救信息系统的对接。

急诊科人员配备 急诊科应当根据每日就诊人次、病种和急诊科医疗和教学功能等配备医护人员。

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备工作能力的医护人员。

急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。

除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。

三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。

急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。

急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作

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技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。

三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

急诊科以急诊医师及急诊护士为主，承担各种病人的抢救、鉴别诊断和应急处理。急诊患者较多的医院，还应安排妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业的急诊工作。 附件1：

急诊科仪器设备及药品配置基本标准 一、仪器设备

心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不配备）、给氧设备（中心供氧的急诊科可配备便携式氧气瓶）、洗胃机。三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机。有需求的医院还可以配备血液净化设备和快速床旁检验设备。 二、急救器械

一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。

建议：急诊科按照标准设置，有内科急诊、外科急诊（设有儿科病床的医院必须有儿科急诊），并有各自诊室；至少观察室需12张床，医生12人，护士25人。 重症医学科 【Ｃ】

1．重症医学床位占医院总床位的比例 2%～5%。

2．医师人数与床位数之比不低于 0.8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。 3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 1张空床以备应急使用

建议：重症医学科需统一管理，至少设置12张床位，（重肝科及结核科ICU不能纳入），医生共需10名，至少增加6名，护士需30人，至少增加21人，配置相应的设备设施。 新生儿病室建设与管理指南（试行）

二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室。

新生儿病室应当设置在相对的区域，接近新生儿重症监护病房。新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、

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微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。有条件的可配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。其中医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。 新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备处置新生儿常见疾病的基本能力。三级医院和妇幼保健院新生儿病室负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任； 建议：新生儿科与产科在同一楼层，新生儿科按要求设置10张床位，需配置3名医生，6名护士，以及相应的设备设施等。

二、人员：

08年江西省三级综合医院高级卫生技术人员配置低限标准

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 科 室 名 称 急 诊 科 ICU: 内 科 外 科 妇 产 科 儿 科 耳 鼻 喉科 口 腔 科 眼 科 影 像 科 麻 醉 科 护 理 药 剂 科 甲 等 正高 1 1 8 8 2 2 1 1 1 1 1 1 1 副高 .

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14 15 16

检 验 科 病 理 科 功能检查科(心电图室脑电图室超声室胃镜室) 合 计 1 1 31 2 2

1、我院目前共有7个正高，本次评审标准B条款临床科主任具有正高职称为90%以上。人事评审标准C条款主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备正高职称的科室为70%以上。根据以上标准我院至少增加20名正高职称人员。

2、本次评审标准C条款卫生技术人员至少需725人（开放床位按630张），目前医院全部卫生技术人员为5人，至少增加136名 卫生技术人员，其中护士需60名，临床医生需40人，输血科、病理科、心电图室、影像科、药剂科等医技科室所需人员36名。3、根据08年江西省三级综合医院评审标准要求，临床医师拥有本科以上学历，硕士生以上学历的技术人员不少于25人（其中博

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士生不少于10人）；我院目前硕士生人数已经基本达到，但博士生至少需8名。

三、设备设施：

1、目前我院的硬件设备基本能满足当前各科室开展技术水平的相关要求，但主要是缺目前医院未设置的科室（心胸外科、肾内等）开展技术水平需要的设备设施。

2、需设置候诊排队提示系统。卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

3、有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床，需加强完善。

4、有减少就医环节的信息支持系统，需实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

5、需配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 四、资质问题:

1、需依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。医院无ＧＣＰ资质。

2、所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。医院未获得心血管介入。

五、需医院讨论各科室为省、市、院重点科室，目前我院肿瘤内科已经通过省市共建，可以作为省级重点科室，今年医院已经申报部分科室为省级重点科室，等待省厅审批。本次评审标准Ｃ条款要求重点专科学科带头人专业技术水平在省、地区先进之列，并有举办继续教育项目。

市级重点主要为传染病科室，综合各科室需医院讨论并根据相应的技术水平来划分院级的一般科室或重点专科。必须完成18个重点疾病、32个重点手术（含15种恶性肿瘤手术）。 江西省上一周期三甲综合医院科室开展的技术项目要求 1．核查每科必须开展的技术项目：三级甲等≥80% 2．每项专业技术成功开展例数应≥5例

3．以归档病历资料为准，抽取3个一般科室和3个重点科室进行复核；

4. 技术水平中重点科室技术水平项目视为涵盖了一般科室的技

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术水平项目。重点科室可不考评一般科室的技术项目

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医疗水平技术项目评分表

专业 一般科室 开展例数 重点专科 开展例数 心 血 管 内 科 1．顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调博） 2．设心脏监护室（CCU） 3．急性大面积心肌梗塞的抢救 4．右心导管检查及造影 5．心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验） 6．射频消融术治疗室上性心动过速、室性心动过速 7．静脉临时起搏 1．顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检 查） 2.设心脏监护室（CCU）（血液动力学监测、腔内压测定） 3.冠状动脉成形术（PTCA）（气囊扩张）＋支架植入冠状动脉造影术 4.左心导管检查及造影 5.二尖瓣气囊扩张术 6.核素心肌显像 7.埋藏式永久起搏 8.肺动脉瓣气囊成形术 9．主动脉气囊反搏术 10．无水酒精化学消融治疗梗阻肥厚型心肌病 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．肺功能检查：（1）残气测定；（2）弥散测定 开展例数 重点专科 1．肺活检技术 2．设呼吸监护室（RCU） 3．支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查 4．各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气型式） 5．肺血栓栓塞的诊治（包括检查CTPA（多层血管成像术）或MRI成像、血流灌注、通气扫描、抗凝、溶栓治疗） 6．间质性肺疾病的诊治 7．气道高反应性测定 8．张力性气胸的处理 9．支气管动脉插管诊疗技术（PAI） 10．睡眠呼吸暂停综合症诊治 11．重症哮喘的救治 12. 胸膜活检 13．全肺灌洗术 开展例数 呼 吸 内 科 专 业 2．下呼吸道感染的正确诊断（病原学）和抗生素的合理应用 3．弥漫性肺疾病的鉴别诊断 4．支气管肺癌的诊断及正确内科治疗 5．纤维支气管镜介入诊治 6．自发性气胸的处理 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 消 化 内 科 专 业 一般科室 1．急诊胃镜检查 2．逆行胰胆管造影（ERCP） 3．肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 4．早期胃癌的发现 5．胆道镜检查（可配合肝胆外科） 6．超声或CT导向下肝穿刺术 7．C14呼气试验 8．胃肠息肉电切 9. 纤维结肠镜检查 10. 急性重症胰腺炎的诊治 开展例数 重点专科 开展例数 1．消化道激素测定，内分泌试验 2．小肝癌诊断（肝血管造影） 3．选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治（可配合外科） 4．治疗内镜： 食道静脉曲张出血硬化疗法或套扎法 急诊内镜止血术 粘膜切除法（早期胃、结肠癌） 食道狭窄扩张术，内支架置放术 超声内镜检查技术 5．超声或CT导向下胰腺穿刺术 6．胰胆管造影支架（ERCP＋ST） 7．消化道动力学测定（液体、固体） 8．人工肝技术 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．多发性骨髓瘤的诊治 2．再生障碍性贫血的诊治（骨髓病理诊断） 开展例数 重点专科 1．疑难、罕见血液病的诊治 2．白血病MICM分型（免疫、细胞、遗传、分子生物学） 3．出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治 4．免疫性血液病的实验室检查及诊治 5．血浆置换术在血液病的应用 6．单克隆抗体的临床应用 7．干细胞移植、骨髓移植 8．造血干细胞培养 开展例数 血 液 内 科 专 业 3．免疫性血液病的诊治 4．骨髓异常增生综合征的诊治 5．骨髓增殖性疾病的诊治 6．T细胞亚类测定 7．急性白血病的诊治（MIC分型） 8．出血性疾病诊治 9．血小板相关抗体及血小板功能检测 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 开展例数 重点专科 1．垂体瘤及其危象的诊治 2．代谢性骨病的诊治 3．性腺功能低减及性分化异常症的诊治 4．异位内分泌综合征的诊治 5．性染色体测定 6．内分泌肿瘤定位或内分泌腺同位素扫描 7．侏儒症的诊治 开展例数 1．肾上腺皮质功能危象或高钙及低钙血症的诊治 2．嗜铬细胞瘤及其危象的诊治 3．原发性醛固酮增多症的诊治 内 分 泌 专 业 4．开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育；糖尿病诊断分型、胰岛素泵应用（CSII） 5．甲状腺吸I131功能检查及甲亢的同位素治疗 6．高尿酸血症及痛风的诊治 7．甲状腺机能亢进危象诊治 8．席汉氏综合征的诊治 9．激素测定：生长激素、敏感促甲状腺激素、卵泡刺激素、黄体生长素、泌乳素、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、睾酮、雌二醇、孕酮、胰岛素、C肽、血皮质醇、醛固酮、尿17羟，尿17酮，尿甲氧基4羟苦杏仁酸 10其它检测：糖化血红蛋白、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、或抗甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺刺激性抗体、甲状腺受体抗体 结 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； .

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果 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 肾 病 学 专 业 一般科室 1．发性肾小球疾病的诊治 2．继发性肾脏病的诊治 3．慢性肾功能衰竭的诊断与非透析治疗 4．急性肾功能衰竭的诊治 5．血液净化（血液透析和/或腹膜透析） 6．经皮肾穿刺活检及肾组织的病理检查（光镜、免疫荧光或免疫组化） 7．肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查 8．肾小管功能（浓缩等）检查 9．肾脏移植的内科治疗 开展例数 重点专科 1．肾小管疾病的诊治 2．肾性高血压的诊治 3．间质性肾脏病的诊治 4．血液净化：血液透析、血液滤过、腹膜透析、免疫吸附和/或血浆置换 5．肾脏活检（经皮与直视）及肾组织的病理检查（光镜、电镜及免疫病理） 开展例数 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1.危重病人（昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）的抢救 2．脑血管病的鉴别诊断和治疗 开展例数 重点专科 1．危重病人的监护和抢救 2．呼吸肌麻痹的抢救 3．全脑血管造影（DSA）在神经系统应用 4．二维或三维经颅多普勒超声（TCD） 5．诱发电位、肌电图（包括神经传导速度）、脑电地形图、眼震电图等检查 6．肌肉、神经、脑组织活体组织检查 7．脑血管病的防治与实验室研究 8．脑血管病的综合防治措施（静脉溶栓、介入、卒中单元） 开展例数 神 经 内 科 专 业 3．颅内高压对症治疗及初步病因检查 4．神经系统脱髓鞘疾病、炎性疾病的鉴别诊断和治疗 5．脑电脑、肌电图等检查 6．脑脊液细胞学检查 7．介入治疗 8. 诱发电位、肌电图（包括神经传导速度）、动态脑电及多导睡眠监测等检查 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 开展例数 重点专科 开展例数 1．新生儿窒息的复苏及合并症的抢救（包括缺氧 缺血性脑病、颅内出血） 2．呼吸衰竭的抢救（血气分析、呼吸机的应用） 儿 科 3．哮喘的诊治（免疫功能、过敏原的检查） 4．新生儿感染的诊治（病原学、免疫功能诊断、成份输血） 5．新生儿高胆红素血症（包括溶血病）的诊治（免疫抗体检查、光疗） 6．严重感染合并休克或脑病脑疝的抢救 7．心内膜心肌炎疾病的诊治（包括心衰） 8．超声心动、心肌酶谱的检查 9．心律失常的诊治（除颤、起搏器的应用） 10．儿童心理卫生咨询 结 果 1．先天性心脏病的诊治（心导管、心血管造影） 2．设新生儿重症监护室（NICU）：新生儿换血、新生儿呼吸窘迫综合征 3．小儿消化道内镜、胃内环境的检查及治疗 4．遗传代谢内分泌疾病的诊断（染色体、生化检查） 5．静脉高营养治疗 6．腹泻病原学的诊断和防治（病毒学检查） 7．癫痫、智力低下的诊治（脑电图、B超、视觉、听觉、体感诱发电位检查） 8．难治性肾病的诊治（包括肾穿、病理检查） 9．小儿糖尿病酸中毒昏迷的诊断与抢救 10．ARDS处理 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．肝部分切除术及肝肿瘤左、右半肝切除术 2．胰体尾切除术 3．经十二指肠镜行胰胆管支架技术 开展例数 重点专科 1．肝门部胆管癌根治术 2．胆道镜检查及取石术 3．胰十二指肠切除术 4．颈动脉体及动脉瘤切除术 5．腹主动脉瘤切除术或腹膜支架置换术 6．腹腔镜下胆总管探查术或十二指肠镜下oddis括约肌切开术。 7．腹腔镜下结肠癌及直肠癌手术或胃癌根治手术 8．肢体动脉旁路手术 9．重症急性胰腺炎救治手术 10．胰岛素瘤（癌）或甲状旁腺瘤（癌）切除术 11．高流量小肠瘘的救治 开展例数 普 外 科 4．经十二指肠镜逆行胰胆管造影术 5．甲状腺癌的经典根治术或改良根治术 6．门静脉高压症断流术或分流术或曲张静脉圈套结扎术 7．先天性胆总囊肿切除胆管空肠吻合术 8．胆囊癌根治术 9．全胃切除术 10．乳腺癌根治术（Halsted）或改良根治术 11．腹腔镜技术应用（腹腔镜下胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术） 12．全系膜切除直肠癌根治术 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．体外循环下常见心脏病心内直视手术，包括房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换 2．起博器植入术（心外膜） 3．心包部分切除术 4．动脉导管未闭结扎术或切断缝合术 5．纵隔肿瘤切除术 6．支气管成形术（袖状肺切除术） 7．食管癌根治术 8．结肠或空肠代食管术 9．胸腔镜应用（如肺大泡切除术等） 开展例数 重点专科 1．复杂性先天性心脏病的外科治疗（包括法鲁氏四联症、房室管畸形、肺静脉畸形引流、合并重度肺动脉高压左向右分流的先心病） 2．心脏多瓣膜替换术、瓣膜成形术及冠状动脉搭桥术 3．胸主动脉瘤切除（包括降主动脉瘤、升主动脉瘤） 4．复杂纵隔肿瘤切除术（含血管移植） 5．气管支气管成形术（包括隆凸切除术） 6．颈及胸上段食管癌切除术 7．经胸腔镜肺叶切除 开展例数 胸 心 外 科 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 1．关节置换术 一般科室 开展例数 重点专科 1．人工膝关节置换术、人工关节翻修术 2．脊柱侧弯矫形术 3．骨关节肿瘤切除及功能重建 4．骶骨肿瘤切除术、半骨盆切除术 5．脊髓型颈椎病前、后路手术 6．上颈椎损伤的手术治疗 7．经胸腔胸椎椎管减压内固定术 8．关节镜下修复骨关节病损 9．涉及骶髂关节和髋臼的骨盆骨折切开复位内固定 开展例数 2．断肢（指、趾）再植 3．选择性血管造影术 骨 科 4．先天性髋脱位的治疗与手术 5．骨、关节恶性肿瘤的治疗 6．创伤性截瘫的手术治疗 7．周围神经缺损的修复术 8．椎弓根钉内固定术 9．骨盆骨折手术治疗 10．关节内复杂损伤的手术治疗 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．颅脑损伤的手术治疗：（硬膜外、硬膜下血肿清除术、脑内血肿清除术） 2．脑室腹腔分流术 开展例数 重点专科 1．垂体瘤切除术（经蝶、经颅二种入路肿瘤大部切除或全切除） 2．专科重症加强监护室（NICU） 3．听神经瘤全切除术（面神经解剖或功能保存70%以上） 4．脑血管手术：巨大动脉瘤夹闭术或切除术（包括C2—3段动脉瘤或基底动脉瘤） 5．复杂性颅底肿瘤切除术（如颅底沟通性肿瘤、海绵窦肿瘤、岩斜肿瘤、枕骨大孔腹侧肿瘤、脑干肿瘤 6．脊髓髓内肿瘤切除术 7．脑立体定向手术 开展例数 神 经 外 科 3．脑凸面肿瘤切除术 4．颅底肿瘤切除术（如颅底脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤切除术 5．椎管肿瘤切除术 6．脑血管手术：动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术 7．全脑血管造影术 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 1．体外震波碎石疗法 一般科室 开展例数 重点专科 1．膀胱全切除加尿流改道术 2．肾上腺髓质肿瘤切除术 3．肾上腺癌根治术 4．可控性肠道新膀胱术 开展例数 2．男性尿道下裂整形术 泌 尿 外 科 3．经尿道输尿管镜碎石取石术 4．肾盂、输尿管交界处狭窄整形术 5．肾癌根治术 6．肾盂癌根治性切除术 7．肾上腺皮质肿瘤切除术 8．经尿道前列腺电切术或膀胱肿瘤电切术 5．经皮肾镜碎石、取石术 6．腹腔镜下肾切除术 7．前列腺癌根治术 8．腹腔镜下肾上腺皮质肿瘤切除术 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 1．特重烧伤的救治 一般科室 开展例数 重点专科 1．特重烧伤合并1个或1个以上脏器功能不全的救治。 2．LA50：烧伤总面积80%或三度烧伤面积50% 开展例数 2．中度吸入性损伤的治疗 烧 伤 外 科 3．切（削）痂植皮术 4．皮瓣移植术 5．异体（种）皮移植术 3．重度吸入性损伤的治疗 4．微粒自体皮、大张异体（种）皮混合移植术 5．特殊部位深度烧伤创面处理 6．特殊部位烧伤晚期功能障碍的功能重建术 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 开展例数 重点专科 1．乳房缩小整形及乳房再造（乳晕、乳头） 开展例数 1．显微外科皮瓣游离移植术 2．皮肤软组织扩张术 整 形 外 科 3．全耳廓再造术 4．拇指再造术 5．颅面骨性缺损修复重建术 6．面颈部蔓状血管瘤的手术切除与整复治疗 7．乳房整形术 8．瘢痕畸形的修复 2．五官整形：眉再造或上脸下垂整复术、全鼻或部分鼻缺损再造、唇颊缺损修复术或面瘫畸形整复术 3．手部损伤缺损畸形修复术 4．胸、腹壁、体型美容术 5．外生殖器和会阴再造术 6．眶距增宽症的治疗 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项；

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专业 一般科室 1．复杂子宫全切除术（宫颈肌瘤、子宫内膜异位症的全子宫切除等） 2．有严重并发症的中期妊娠引产术 3．宫颈癌根治术（盆扫） 4．子宫内膜异位症的诊治 5．阴式子宫切除术 6．绒癌的诊断与综合治疗 7．阴道成形术 8．卵巢癌细胞减灭术及规范化疗 9．显微外科输卵管吻合术 10．宫腔镜、阴道镜技术的应用（子宫内膜疾病的诊断、宫颈癌的早期诊断等） 11．腹腔镜子宫切除及附件手术 12．筋膜内子宫全切除术 开展例数 1．外阴癌根治术 2．女性盆底修复术 重点专科 开展例数 3．复杂生殖道瘘修补术 4．女性压力性尿失禁纠正手术 5．非脱垂阴式子宫全切除术 6．助孕技术（如：IVF或药物促排卵等） 妇 科 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．妊娠合并症诊治 2．分娩期高危儿处理（低体重儿、异常儿、产妇有并发症的新生儿） 3．高危妊娠监测手段：胎心监护仪（外）、B超检查 4．新生儿听力筛查及先天性甲低、苯丙酮尿症的筛查 5．妊娠并发症的处理 6．子痫发生率（院内）：＜0.1% 7．产前出血（＞500毫升）的诊治 8．产后出血（＞800毫升）的诊治 9．羊水栓塞、产后弥漫性血管内凝血（DIC）的诊治 10．高危新生儿的复苏及监测处理 开展例数 重点专科 开展例数 1．开设优生或遗传咨询门诊 2．开展产前诊断（性传播性疾病、遗传性疾病的诊断） 3．产后出血发生率：阴道分娩＜4%；剖宫产6%；产后出血死亡率：0 4．围产儿死亡率＜8‰ 5．会阴Ⅲ度裂伤发生率：＜0.5‰ 6．会阴侧切伤口感染率（合并生殖道性病者除外）＜0.5% 7．新生儿溶血病的诊治 8．高危妊娠监测手段：胎心监测仪（内）或四维彩超 产 科 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 开展例数 重点专科 1．婴幼儿先天性胆总管囊肿切除及胆道重建术 2．肺叶或肺段切除术 3．巨结肠根治术 4．高位肛门闭锁肛门成形术 5．肝巨大肿瘤切除 6．输尿管膀胱植入术 7．巨型脐膨出需人工袋代腹壁术 8．腹腔镜技术应用（高位无肛、先天性巨结肠） 9．先天性心脏病的外科治疗（房缺、室缺、法乐氏四联症） 10．脊柱侧弯矫正术 开展例数 1．膈疝修补术 2．直肠舟状窝瘘修补术 小 儿 外 科 3．尿道下裂Ⅰ0、Ⅱ0、Ⅲ0矫正术 4．中、低位肛门闭锁或肛门成形术 5．骶部畸胎瘤切除术 6．腹膜后肿瘤切除术 7．肾盂输尿管成形术 8．先天性尿道下裂一期成形术 9．腭裂（ Ⅲ0） 修复术 10腹腔镜技术应用（先天性幽门肥厚、隐睾、阑尾炎切除术） 11．先天性髋关节脱位矫正术 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．设急诊抢救室、急诊重症加强监护室 2．心肺复苏术（CPCR） 3．开展体外无创起搏和安置临时起搏器 开展例数 重点专科 1．设急诊重症加强监护室（急诊ICU）（开展血流动力学监测） 2．呼吸衰竭的呼吸监测与血气动态监测 3．急性肾功能衰竭的抢救 4．安置临时起搏器 5．配备标准急诊手术室，能开展部分多发伤手术（可有专科配合） 6．危重病人抢救中，能使用血液净化治疗：血液滤过、连续性动静脉血液滤过，血液灌流技术 7．具有组织与处理突发公共卫生事件的能力 8．急诊胃镜与纤支镜应用 开展例数 急 诊 科 4．急性脑血管病的诊断与急诊处置 5．休克的抢救 6．多脏器功能障碍的早期诊断与抢救 7．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期诊断与抢救 8．严重复合伤的诊断、抢救 9．气管插管技术 10．有创或无创呼吸机的应用 11．除颤技术操作 12．急诊胃镜的应用 13．急性中毒的救治 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．开展心血管手术麻醉以及控制性降压麻醉 2．具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能 3．处理危重病人、重大疑难手术的麻醉（包括CVP、漂浮导管、肌松监测等技术的应用） 4．能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉 5．参与院内危重病例的抢救工作 6．设置ICU或麻醉后苏醒室 7．开展血液稀释技术 开展例数 重点专科 1．设置麻醉ICU 2．开展体外循环下心血管手术的麻醉 3．开展各种复合麻醉、椎管内麻醉以及神经阻滞麻醉 4．能完成新生儿或婴幼儿手术的麻醉 5．开展麻醉深度监测技术 6．能完成静脉麻醉靶控输注技术 7．纤维喉镜引导气管内插管术 8．彩色超声引导系统穿刺技术 9．能开展心排血量监测、血气分析监测、呼气末CO2监测、浓度监测 开展例数 麻 醉 科 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项；

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专业 一般科室 1．鼓室成形术 2．改良乳突根治术 3．鼻侧切开鼻腔鼻窦肿瘤切除术或鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术 4．喉部分或全切除术 5．颈淋巴清扫术 6．腮裂瘘管及囊肿摘除术 7．喉、气管内窥镜手术（支撑喉镜、气管镜及纤维喉镜等） 8．听骨链重建术 9．鼻及鼻窦内镜手术 10．悬雍垂腭咽成形术 11．保留喉功能的喉癌手术 12．鼻腔血管纤维瘤切除术 13．声带内移或外展手术 14．咽旁间隙肿瘤手术 开展例数 重点专科 1．听骨链重建术 2．镫骨外科及内耳开窗术 3．电子耳蜗植入 4．面神经减压术、面神经移植术或吻合术、听神经瘤切除术（经迷路或乙状窦后或颅中窝） 5．鼻咽血管纤维瘤切除术 6．下咽癌或下咽食管癌联合根治游离皮瓣修复术或游离空肠修复术或下咽食管重建术 7．复杂的支气管及食道异物取出术 8．上额窦癌早期诊断及扩大根治术 9．喉显微外科手术 10．Ⅲ期、Ⅳ期喉癌喉切除术、发音重建术 11．外、中耳癌根治术 12．喉颈段气管狭窄成形术 13．颅面联合径路颅鼻沟通瘤手术 14．鼻内镜下垂体瘤切除术或脑脊液鼻漏修补术或颅底肿瘤切除术 开展例数 耳 鼻 咽 喉 科 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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眼 科 1．眼眶深部（眼球赤道部后）肿瘤摘除术 2．眼底荧光血管造影 3．泪囊鼻腔吻合术 4．眼科显微手术 5．人工晶体植入、YAG激光手术 6．眼压描记 7．白内障超声乳化术 8．抗青光眼眼外引流术 9．玻璃体切割术 10．眼科超声诊断 11．角膜曲率测量 12．眼部电生理（含视觉诱发电位）的应用 13．定量视野计的应用 14．单纯性视网膜脱离复位术 15．眼内异物摘除（非磁性） 16．人工晶体植入联合手术 1．显微镜下全层穿透性角膜移植术 2．眼部整形术（眼睑皮瓣转移术或眼睑全层缺损再造术或眼窝重建术） 3．复杂视网膜脱离手术 4．视神经管减压术 5．屈光及立体视觉检查与训练 6．眼科激光治疗 7．眼部电生理（含视觉诱发电位）的应用 8．角膜地形图检查 9．角膜内皮镜检查 10．眶壁骨折整复术 11．复杂白内障手术 12．复杂青光眼手术 13．超高度近视有晶体眼人工晶体植入术或屈光性角膜手术 14．光学相干断层扫描 15．眼科超声生物显微镜检查（UBM） 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．Ⅲ度唇裂修复术 2．Ⅲ度腭裂修复术及术后语言训练 3．腮腺肿瘤及浅叶切除术 4．下颌骨半切除术及植骨修复术 5．颈淋巴清扫术 6．牙周病诊断、治疗设计及治疗 7．颌骨骨折小夹板内固定术 8．口腔粘膜病的诊治 9．复杂根管治疗 10．腭部良、恶性肿瘤切除术 11．颊颈舌颌联合颈根根治术 12．活动义齿及固定义齿的烤瓷牙制作 13．牙颌畸形的正畸治疗（活动及固定正畸） 开展例数 重点专科 1．口、唇颊缺损整复术（复杂） 2．牙周系统综合治疗（洁治、深刮、牙周固定、调牙合、牙周手术） 3．高熔合金铸造义齿及嵌体 4．金属牙垫及夹板粘结桥固定修复 5．金属支架与烤瓷联合固定桥 6．全口义齿、复杂可摘义齿 7．口腔颌面癌瘤根治及游离组织皮瓣或骨即刻整复 8．颞颌关节镜的检查和治疗 9．颈动脉源性肿瘤DSA下的栓塞 10．正颌外科治疗骨性牙颌畸形 11．上颌骨单侧全切术 12．舌切除术（全切） 13．Ⅱ—Ⅲ度反颌及深覆颌的固定矫治 14．复杂根管治疗（显微镜的使用） 15．口腔粘膜病的治疗 16．颞颌关节成形术 17．腭裂术后语言训练 开展例数 口 腔 科 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 1．淋球菌镜检及培养 一般科室 开展例数 重点专科 1．皮肤外科手术治疗 2．真菌培养和菌种鉴定 3．皮肤有关的各种自身抗体的检查 4．变态反应变应原检查 5．梅毒血清学检查：特异性、非特异性 6．直接、间接免疫荧光检查 7．皮肤免疫组化诊断 8．浅部X光疗法 9．紫外线光疗、皮肤病理学免疫荧光检查 开展例数 2．与皮肤有关的结缔组织病的诊治（红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病） 皮 肤 科 3．大疱性皮肤病的诊治 4．重症药疹的诊治 5．皮肤真菌镜检与培养 6．激光与冷冻治疗 7．性病（STD）的诊治 8．微波或高频电针治疗 9．变应原检查 10．梅毒血清特异性、非特异性检查 结 果 一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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专业 一般科室 1．能处理运动系统疾病和神经系统疾病和老年病等常见病种康复的问题 2．功能评定： 运动功能和认知功能及言语功能评定 3．物理治疗： 运动疗法、电疗、光疗、磁疗 4．作业治疗： 日常生活自理能力训练、上肢精细协调功能训练、手功能训练 5．言语治疗： 失语症、构音障碍等治疗 开展例数 重点专科 开展例数 康 复 科 1．能处理运动系统、神经系统、心肺系统的疑难伤病的康复问题 2．功能评定：表面肌电分析、步态分析、神经传导检查、电生理检查、复杂的言语及社会心理功能评定、摄食吞咽功能评定 3．康复治疗： ①物理治疗：等速肌力训练、生物反馈治疗、减重治疗等 ②作业治疗：能制作常用的矫形器、辅助器，压力治疗、工艺疗法、畸形矫正 ③言语治疗：言语失用、语言发育迟缓的治疗 ④康复工程：假肢、矫形器处方设计及训练 ⑤心理治疗：忧郁症、焦虑症心理康复治疗 结果一般科室：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科：已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项； 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项； .

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六、信息系统

与信息化有关的内容解读

-直接相关：就是指明确要求利用信息系统的内容 -间接相关：分为“统计”和“辅助”两类

统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容 辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率。

第一章、坚持医院公益性 -直接相关

1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理 -间接相关 统计

1、对于医疗资源的配比非常关注，如病房护士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等 2、对重症医学床位占比有严格的考核要求 3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的 辅助

1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率

2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造 第二章、医院服务 -直接相关

1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化 2、信息系统支持病历资料的协同传输 -间接相关 统计

要求预约就诊比例达到一定比例 辅助

1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段 2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式 第三章、患者安全 -直接相关

要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式 -间接相关 辅助 1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现

2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录

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3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量

4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》建立网络对接

第四章医疗质量安全管理与持续改进 -直接相关

1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析 2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段 3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统

4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源

5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统 -间接相关 统计

1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求

2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求

3、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求 4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求

5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求 6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求

7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求 8、对药师的配比有明确要求 辅助

1、要求对提供临床诊疗指南等知识库

2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库

3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取 4、要求抗菌药物使用符合相关规定

5、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案

6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标 7、对手术的过程及管理有相应要求

8、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求 9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标

10、 特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析 11、 完善病历病案管理，使病案信息准确全面。 第五章 护理管理与质量持续改进 l 间接相关

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统计

对护理人力资源的配备有明确要求。 第六章医院管理 -直接相关

1、要求医院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统

2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换

3、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求 l 间接相关 统计

要求各级各类卫生技术人员配比合理

第七章日常统计学评价

需依赖信息系统提取相关数据，并与卫生部质量监测系统联网，卫生部采集相关数据，进行评价。

建议医院加大信息系统投入，至少要保证基本信息能够采集，基本达到细则要求。需进一步完善以下系统建设。 1、 临床路径管理系统 2、 预约诊疗管理系统

3、 合理用药管理系统（具有临床药学监测功能） 4、 自助服务系统（含自助挂号、自助打印等） 5、 办公OA系统

6、 患者咨询服务系统 7、 移动查房系统 8、 移动护理系统 9、 心电信息管理系统 10、 PACS系统

11、 急诊信息管理系统 12、 手术麻醉管理系统 13、 容灾备份系统

14、 临床辅助决策支持系统

以上问题需医院出面解决，还有部分遗漏可能，创建办会定期根据三甲实际情况形成书面报告。

创建办 2013年5月29日

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