工伤认定2 年 号
工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名：
身份证号码：
个人社保序号：
单位名称（盖章）：
单位社保编号：
申 报 日 期：
单位经办人： 联系电话：
须知：
1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险
待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复议。
3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人申请书及银行存折。
4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。 5、申报带备资料：
①《社会保险手册》、身份证复印件； ②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；
④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲属的有效证明材料和户口薄及复印件；
⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；
⑥ 按实际情况应补充的其他资料。
6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出申请。
单位名称 伤者姓名 用工形式 治疗医院 医院诊断 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 死亡时间 年 月 日 时 分 死亡地点 工伤认定 《工伤认定书》（ 佛南人社认[20 ] 号）认定为工伤 伤残等级 《劳动能力鉴定书》（佛劳鉴（ ）[200 ] 号）鉴定为 级伤残，护理等级 级 姓名 供 养 直 系 亲 属 （工亡人员） 性别 工种 出生年月 参保时间 相片 性别 出生 年月 与死者 关系 现住址及联系电话 社保机构受理记录 办 事 处 审 核 意 见 经办人： 受理日期： 年 月 日 （盖章） 二0 年 月 日