附件4
医师交记录规范（参照）
1．封面注明医师交记录本、病区名称、记录起始和终止日期，例如血液内科一病区医师交记录本，2007年6月5日至7月20日 2．每日由值班医师书写值班交接记录（每日原则上不少于一页）。记录内容如下： ⑴值班交接日期和时间（书写早晨时的日期和时间） ⑵病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数和当日手术患者数 医师交记录本（各病区必设） ⑶新入院患者：书写患者姓名、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化 ⑷病危患者：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化 ⑸手术患者：书写患者姓名、床号和住院号，术后诊断、术后病情变化 ⑹值班期间病情变化进行处置患者：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果 4．和医师签名：进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名 5．病区医师交记录在病区内保存一年
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疑难危重病例讨论记录规范（参照）
1．封面注明疑难病例讨论记录本、病区名称，记录起始和终止月份。例如消化内科疑难病例讨论记录本，2007年12月至2008年6月 2．每周或隔周对病区的疑难或危重病例进行讨论，参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师。记录内容如下： ⑴患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称 疑难危重病例 讨论记录本 （各病区必设） ⑵经治医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由，不能仅写详见住院病历 ⑶分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位 ⑷主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的诊断治疗意见和建议），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见 4．记录者和主管或主持医师签名并注明职称 5．疑难危重病例讨论记录在病区内保存二年
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术前讨论记录规范（参照）
1．每个病区有术前讨论记录本，封面注明术前讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心外科术前讨论记录本，2007年12月至2008年6月 2．每周或隔周对病区的手术患者于手术前进行讨论，参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师。记录内容如下： ⑴患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称 ⑵经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施，不能仅写详术前讨论记录本 见住院病历 （手术科室必设） ⑶分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位 ⑷主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的术前诊断、手术方案、手术中可能出现意外的防范措施），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见 4．记录者和主管或主持医师签名并注明职称。术前讨论记录在病区内保存二年 5．一类和二类手术须进行术前讨论，三类和四类手术应经治医师要求可进行讨论
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死亡病例讨论记录规范（参照）
1．封面注明死亡病例讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心内科死亡病例讨论记录本，2007年12月至2008年6月 2．对病区的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者）在患者死亡一周内进行讨论；参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师；当月无患者死亡时应标明本月无死亡病例。记录内容如下： ⑴患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称 ⑵经治医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写死亡病例讨论记录本（各病区必设） 详见住院病历 ⑶分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位 ⑷主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的死亡诊断和死亡原因），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见 4．记录者和主管或主持医师签名并注明职称。死亡病例讨论记录在病区内保存二年
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