自发性蛛网膜下腔出血的循证医学证据

中国现代神经疾病杂志２００６年４月第６卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２００６，Ｖ０１．６，Ｎｏ．２．９９．・蛛网膜下腔出ｆｉｎ＿・自发性蛛网膜下腔出血的循证医学证据阳清伟刘鸣王清芳近几十年来，随着神经影像学和放射介入技术的发展，对自发性蛛网膜下腔出血的病因有了新的认识，诊断和治疗水平也有了长足进步。目前，针对自发性蛛网膜下腔出血的抗纤维蛋白溶解药物的临床应用、扩充血容量升高血压的治疗、动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术时机的选择及血管内治疗等方面研究不断深入，我们既往对此病症的认识与新进展之间存在较大的差异。笔者简要介绍自发性蛛网膜下腔出血的病因、诊断、治疗及预防等方面的主要研究进展，并提供当前的证据及各国指南的相关建议，为临床实践和研究提供参考依据。一、病因近期研究提示，自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是动脉瘤破裂，约占病因的８５％，其次为非动脉瘤性中脑周围出血，约占１０％，其他为少见病因，仅５％【１．２】。动脉瘤并非先天存在，婴儿和儿童期动脉瘤均十分少见。在非动脉瘤性中脑周围出血的患者中，约２／３动脉血管造影无阳性发现１２１，非动脉瘤性中脑周围出血仅局限于中脑周围的环池内，一般不会蔓延到大脑外侧裂或大脑前纵裂。非动脉瘤性中脑周围出血患者预后良好，恢复期短。其他引起蛛网膜下腔出血的少见病因包括动脉夹层分离、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、垂体卒中、抗凝治疗及不明原因等。二、诊断１．临床特征几乎所有的自发性蛛网膜下腔出血患者均表现为头痛症状，大多为突发性头痛，典型者发病以数秒或数分钟计。自发性蛛网膜下腔出血患者发生单纯剧烈头痛的可能性为１０％１３］，故应对所有这样的患者询问头痛是否为突发性，可以大致鉴别是良性头痛还是自发性蛛网膜下腔出血所致的头痛。１０％自发性蛛网膜下腔出血患者伴有癫作者单位：６１００４１成都，四川大学华西医院神经内科，脑血管病临床研究中心通讯作者：刘鸣万　方数据颈项强直是自发性蛛网膜下腔出血临床最为常见的体征，通常发生于发病后数小时，但昏迷患者不一定有颈项强直的表现。因此，在发病早期不能因为患者无颈项强直的体征而排除自发性蛛网膜下腔出血的可能性。２０％的自发性蛛网膜下腔出血患者可出现眼玻璃体下出血，这是由于动脉瘤好发于后交通动脉，发病后动脉瘤压迫第３、６对脑神经，从而导致眼外肌麻痹、眼睑下垂及瞳孔散大等体征。部分自发性蛛网膜下腔出血患者还可有局灶性神经功能障碍。２．影像学特征头部ＣＴ检查是确诊自发性蛛网膜下腔出血的首选诊断方法，安全且敏感性高。但值得注意的是，发病１２ｈ内行头部ＣＴ检查仍可有２％的自发性蛛网膜下腔出血患者无阳性影像学表现，另有４％的ＣＴ检查正常者有血性、黄变脑脊液１５１。ＣＴ检查还可帮助鉴别是自发性蛛网膜下腔出血还是外伤后的继发性蛛网膜下腔出血。ＭＲＩ检查ＦＬＡＲＩ序列扫描对急性期自发性蛛网膜下腔出血的敏感性与ＣＴ检查相类似，但是ＭＲＩ费用昂贵、检查时间长，了其对自发性蛛网膜下腔出血诊断的临床应用。但在发病后数天至４０ｄ内，ＭＲＩ检查对陈旧性出血的敏感性优于ＣＴ检查１６１。３．腰椎穿刺检查腰椎穿刺检查仍然是诊断自发性蛛网膜下腔出血的主要方法。对于疑似自发性蛛网膜下腔出血且头部ＣＴ检查为阴性表现的患者，可行腰椎穿刺进一步明确诊断。但腰椎穿刺至少应在头痛后６ｈ，最好是１２ｈ后进行，因为红细胞完全裂解及氧合血红蛋白的形成需要６－１２ｈ，此时取得的脑脊液，经离心后上清液会黄变，可与穿刺伤的新鲜血液相鉴别，而三杯试验用于鉴别穿刺伤并不十分可靠。含有血液的脑脊液应立即送实验室进行检测，否则血液会在试管内发生黄变。脑脊液黄变于发病后２～３周消失。４．数字减影血管造影（脑血管造影）脑血管造影可明确自发性蛛网膜下腔出血的病因，是诊断颅内动脉瘤的金标准，可清楚地显示动脉瘤的位置、痫发作｜４】，其他伴随症状有意识模糊和恶心等。．１００．中国现代神经疾病杂志２００６年４月第６卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｍｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２００６，Ｖ０１．６，Ｎｏ．２大小，其检出阳性率可达９５％。脑血管造影为创伤性检查，有增加脑血管痉挛、动脉瘤再出血的风险。２００５年中国脑血管病防治指南［７１推荐造影时机应避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，脑血管造影检查宜在出血３ｄ内或３周后进行。英国脑卒中指南标准为［８１，突然、严重、不寻常的头痛应考虑自发性蛛网膜下腔出血的可能；１２ｈ内施行ＣＴ检查，ＣＴ阴性者１２ｈ后应行腰椎穿刺。三、治疗对自发性蛛网膜下腔出血的治疗主要是针对并发症及根治病因。自发性蛛网膜下腔出血的主要并发症是再出血、血管痉挛、脑积水及其他并发症等。动脉瘤破裂出血患者在初次出血后２４ｈ内再出血率最高，约为４０％，２周后可逐渐升高【９】。脑血管痉挛通常发生于发病后２周内，表现为偏瘫等局灶性体征。一般在发病后数天或数周出现脑积水，常为脑脊液回流障碍所致。１．制止继续出血和防止再出血（１）卧床休息：世界卫生组织［１０ｌ和美国心脏学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ）指南［ＨＩ推荐，患者应安静卧床休息。（２）高血压的处理：自发性蛛网膜下腔出血高血压的处理目前尚无大型临床随机对照研究，但大多数临床指南都认为，当自发性蛛网膜下腔出血患者血压升高后可适当降压。世界卫生组织指南和美国心脏学会指南推荐，持续性增高的血压可适当予以控制川，但应避免引起低血压。中国脑血管病防治指南建议，可将血压降至正常水平，推荐使用尼莫地平，既可降压又可防治脑动脉血管痉挛。加拿大神经外科协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南１１２１建患者，可予以静脉内药物治疗，分级较高者不推荐使用。（３）抗纤维蛋白溶解药物治疗：Ｈｉｌｌｍａｎ等１１３］应用氨甲环酸治疗自发性蛛网膜下腔出血的随机对照临床试验（共纳入５０５例患者）结果显示，氨甲环酸治疗可降低自发性蛛网膜下腔出血的再出血率（从１０．８％降至２．４％），且未增加脑缺血的危险性，故主张自发性蛛网膜下腔出血患者使用抗纤溶药物。在Ｒｏｏｓ等１１４１的系统评价研究中，纳入９项随机对照临床试验共１３９９例患者，结果显示，抗纤维蛋白溶解药物可降低自发性蛛网膜下腔出血患者再出血的危险（ＯＲ＝０．５５，９５％ＣＩ：０．４２－０．７１），但却增加脑缺血的危险（ＯＲ＝１．３９，９５％ＣＩ：１．０７－１．８２），最万　方数据改善（ＯＲ＝１．１２，９５％ＣＩ：０．８８－１．４３）。目前，对于是否需常规应用抗纤维蛋白溶解药物治疗自发性蛛网膜下腔出血仍存有争议，各指南的意见亦未统一。２００５年中国脑血管病防治指南和美国心脏学会指南建议，可选用抗纤维蛋白溶解药物治疗，防止再出血。加拿大和近期发表的英国脑卒中指南推荐，自发性蛛网膜下腔出血患者不推荐使用抗纤维蛋白溶解药物治疗。（４）手术治疗：动脉瘤的外科手术治疗是动脉瘤夹闭术。因动脉瘤存在再出血的风险，何时施行手术时机最佳仍存在争议。对此方面的研究共有３项前瞻性非随机对照临床试验和ｌ项系统评价。Ｒｏｓｓ等［１５１的非随机对照临床试验纳入１１６８例患者，其中４７％于出血后２１ｄ内行手术治疗；Ｋａｓｓｅｌｌ等［１蜘开展同样的试验纳入３５２１例患者，其中８３％行手术治疗。两项研究结果显示，手术时机对患者预后的影响差异无显著性意义。Ｗｈｉｔｆｉｅｌｄ等【ｌ刀的系统评价纳入了１项随机对照临床试验，共２１１例Ｉ～Ⅲ级幕上动脉瘤破裂出血患者，结果显示早期手术（出血后０－３ｄ）患者的结局优于晚期手术（出血８ｄ后），但二者间差异无显著性意义（３个月时死亡或依赖ＤＲ＝０．３７，９５％ＣＩ：０．１３－１．０２）；中期手术（出血４～７ｄ）者的结局比早期者差，且差异有显著性意义，但９５％Ｃｌ较宽（３个月时死亡或依赖ＯＲ＝０．３４，９５％ＣＩ：０．１２－０．９３）。目前，尚无大样本随机对照临床试验证实手术时机对自发性蛛网膜下腔出血患者的结局是否有影响，但多数主张早期采取手术治疗。中国脑血管病防治指南建议，分级≤３级的动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血患者宜早期手术（３ｄ内），其他患者待病情好转后可延迟手术（１０－１４ｄ）。世界卫生组织指南建议，对Ｉ、Ⅱ级动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血患者推荐早期手术；ｌｌＩ级患者若病情好转可早期手术，病情恶化者可晚期手术；Ⅳ级和Ｖ级患者不推荐手术。美国心脏学会指南强烈推荐采用动脉瘤夹闭手术治疗动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血，以降低再出血的发生率；虽尚无证据显示早期手术与晚期手术的治疗效果是否有所不同，但对分级较好的患者推荐早期手术，其他患者依具体情况而决定手术时机。加拿大指南推荐，对分级较好的自发性蛛网膜下腔出血患者应早期施行手术治疗，中期者手术须谨慎，因可引起迟发性脑血管痉挛。（５）血管内治疗：Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ于１９９１年发明了电解脱铂弹簧圈（ＧＤＣ），从而开创了治疗颅内动脉瘤的新方法。电解脱铂弹簧圈的疗效是否议，分级较低的自发性蛛网膜下腔出血后的高血压终对不良结局（死亡、植物状态生存、严重残废）无中国现代神经疾病杂志２００６年４月第６卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２００６，Ｖ０１．６，Ｎｏ．２．１０１．优于传统的动脉瘤夹闭手术，目前尚无定论。Ｖａｎ—ｎｉｎｅｎ等１１８１的随机对照临床试验结果显示，发病＜３ｄ的１０９例动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血患者，血管内治疗与动脉瘤夹闭手术的疗效相当，大脑前动脉动脉瘤手术闭塞率优于电解脱铂弹簧圈（５５例，Ｐ＝０．００５）；大脑后动脉动脉瘤电解脱铂弹簧圈闭塞率优于手术（１１例，Ｐ＝０．０４５）；颈内动脉动脉瘤破裂出血者（２４例）与大脑中动脉动脉瘤破裂出血者（１９例）间比较差异无显著性意义，但随访１２个月两组结局（ＧＯＳ评分）仍差异无显著性意义。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ＩＳＡＴ）［１９１纳入２１４３例同时适合开颅夹闭治疗和血管内电解脱铂弹簧圈治疗的动脉瘤破裂出血患者，初步结果显示电解脱铂弹簧圈治疗组患者１年后病残或病死率为２３．７％（１９０／８０１），低于外科手术组的３０．６％（２４３／７９３，Ｐ＝０．００１）；１年后电解脱铂弹簧圈组和外科手术组动脉瘤破裂再出血的危险性分别为２例和Ｏ例。值得注意的是，该试验中自发性蛛网膜下腔出血患者绝大多数为临床分级较好的前循环小动脉瘤。美国心脏学会指南推荐，血管内弹簧圈栓塞是治疗破裂和非破裂性动脉瘤的一个选择，对于不宜行外科手术治疗或手术风险性较高（包括后循环的动脉瘤）的患者，可考虑行血管内弹簧圈栓塞治疗。加拿大指南推荐，在有条件的医院可以进行血管内栓塞治疗，对外科手术治疗不可能完全闭塞的宽颈动脉瘤是否考虑血管内治疗，仍有争议。２．脑血管痉挛的防治（１）扩充血容量、升高血压、血液稀释疗法（３Ｈ疗法）：３Ｈ疗法可以提高脑血流量，解除脑血管痉挛，从而改善脑缺血。扩充血容量常用的药物有５％血清清蛋白、等渗晶体、羟乙基淀粉等，使中心静脉压达８～１２ｍｍＨｇ（１．０７～１．６０ｋＰａ），血细胞比容维持在４０％左右。相关的临床研究证据有２项随机对照临床试验和１项系统评价。Ｆｅｉｇｉｎ等［２０ｌ对１项随机对照临床试验进行系统评价，３０例动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血患者经扩充血容量治疗后，可降低术前脑缺血的发生率（ＲＲ＝０．３３，９５％ＣＩ：０．１１—０．９９），但治疗组与对照组的病死率差异无显著性意义（ＲＲ＝０．２０，９５％ＣＩ：０．０７～１．１６）。Ｌｅｎｎｉｈａｎ等ｔｚｑ（８２例）和Ｅｇｇｅ等ｌ丝１（３２例）进行的随机对照临床试验结果均显示，３Ｈ疗法对动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的发生率和最后结局（ＧＯＳ评分）的改善差异无显著性意义。以上试验由于样本量小、随访时间短，并不能万　方数据提供充分可靠的证据支持或反对扩充血容量疗法。目前，尚无有关升高血压疗法和血液稀释疗法的随机对照试验。世界卫生组织、加拿大和美国心脏学会的指南一致推荐，对存在脑血管痉挛和脑缺血症状的患者可以使用３Ｈ疗法。（２）钙通道阻滞剂的应用：Ｆｅｉｇｉｎ等［２０ｌ对１１项随机对照临床试验（２８０４例）的系统评价结果显示，钙通道阻滞剂可减少自发性蛛网膜下腔出血患者的死亡或依赖（ＲＲ＝０．８２，９５％ＣＩ：０．７２～０．９３）和缺血性神经功能损害（ＲＲ＝０．６７，９５％ＣＩ：０．５９～０．７６）。但不良结局的减少主要来自口服尼莫地平试验，而尼卡地平和ＡＴ８７７［ｈｅｘａｈｙｄｒｏ一１．（５一ｉｓｏｑｕｉｎｏｌｉｎｅｓｕｌｆｏｎｙｌ）．１Ｈ一１１的证据尚不确切。口服尼莫地平（６０ｍｇ，１次／４ｈ）被认为是标准的蛛网膜下腔出血的治疗方法。但尼莫地平的疗效和剂量证据仅来自１项大样本临床试验（Ｐｉｃｋａｒｄ等），一些尚未发表的阴性试验是否会影响上述结果难以确定。英国脑卒中指南、美国心脏学会指南和加拿大指南强烈推荐口服尼莫地平治疗，以降低与脑血管痉挛有关的不良结局，其他口服或静脉使用的钙通道阻滞剂的疗效均不确定。中国脑血管病防治指南建议早期使用静脉滴注尼莫地平。（３）重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ—ＰＡ）清除蛛网膜下腔血凝块疗法：仅检索到ｌ项随机对照临床试验。Ｆｉｎｄｌａｙ等［ｚ３１的随机对照试验纳入１００例动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血患者，手术后于蛛网膜下腔内注入ｒｔ．ＰＡ，结果表明ｒｔ—ＰＡ治疗并未降低脑血管痉挛的发生率，但减轻了脑血管痉挛的程度（Ｐ＝０．００７）；ｒｔ—ＰＡ组３个月时的结局（ＧＯＳ评分）显示脑血管痉挛有改善的趋势，但差异无显著性意义（Ｐ＝Ｏ．２８）。蛛网膜下腔内注入ｒｔ—ＰＡ治疗脑血管痉挛的疗效尚须大样本的随机对照临床试验予以证实。美国心脏学会指南建议，蛛网膜下腔内注入纤维蛋白溶解药物的疗效尚不确切，仍待进一步研究。（４）抗炎抗氧化治疗：某些抗氧化和抗炎药物如自由基清除剂、非甾体类抗炎药、糖皮质激素以及丝氨酸蛋白酶抑制剂等已经在动物实验中证明有缓解脑血管痉挛的作用，但尚未经临床试验所证实。美国心脏学会指南认为，抗氧化抗炎剂的疗效不十分确切，尚需进一步研究。３．脑积水的治疗美国心脏学会指南和加拿大时性或永久性脑脊液分流术治疗慢性有症状的脑英国脑卒中指南不推荐使用糖皮质激素。指南推荐应用脑室引流治疗急性脑积水，可采用暂积水。．１０２．中国现代神经疾病杂志２００６年４月第６卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２００６，Ｖ０１．６，Ｎｏ．２４．二级预防一项分析自发性蛛网膜下腔出Ｃｏｕｎｃｉｌ，ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９４，２５：２３１５—２３２８．血危险因素的系统评价１２４１纳入８项队列研究和１０１２ＦｉｎｄｌａｙＪＭ．Ｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍ—项病例对照研究，结果显示自发性蛛网膜下腔出血ｏｒｒｈａｇｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｒｏｍｔｈｅＣａｎａｄｉａｎＮｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌＳｏｃｉｅｔｙ．ＣａｎＪＮｅｕｒｏｌＳｃｉ，１９９７，２４：１６１－１７０．的危险因素有高血压、吸烟和酗酒；５％～２０％的自发１３ＨｉｌｌｍａｎＪ，ＦｒｉｄｒｉｋｓｓｏｎＳ，ＮｉｌｓｓｏｎＯ，ｅｔａ１．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ性蛛网膜下腔出血患者有阳性家族史，患者的一级ｏｆｔｒａｎｅｘａｍｉｃａｃｉｄａｎｄｒｅｄｕｃｅｄｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｅａｒｌｙｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｆｔｅｒ亲属罹患自发性蛛网膜下腔出血的危险性比一般ａｎｅｕｒｉｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ人群高３～７倍［２５１。英国卒中指南建议，自发性蛛网膜ｓｔｕｄｙ．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００２，９７：７７１—７７８．下腔出血患者应当戒烟，并控制血压；有自发性蛛１４ＲｏｏｓＹＢ，ＲｉｎｋｅｌＧＪ，ＶｅｒｍｅｕｌｅｎＭ，ｅｔｎｆ．Ａｎｔｉｆｌｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，网膜下腔出血家族史者，其亲属应向神经专科医生２００３．ＣＤ００１２４５．咨询，并得到相应指导。１５ＲｏｓｓＮ，ＨｕｔｃｈｉｎｓｏｎＰＪ，ＳｅｅｌｅｙＨ，ｅｔ以．Ｔｉｍｉｎｇｏｆｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｓｕｐｒａ—ｔｅｎｔｏｒｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｒｅｐｏｒｔｏｆａｐｒｏｓｐｅｅ—参考文献ｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００２，７２：４８０－４８４．ｌＫａｓｓｅｌｌＮＦ，ＴｏｒｎｅｒＪＣ，ＪａｎｅＪＡ，ｅｔ０１．ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ１６ＫａｓｓｅｌｌＮＦ，ＴｏｒｎｅｒＪＣ，ＨａｌｅｙＥＣＪｒ，ｅｔ０１．ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｏｐｅｒ－ＳｔｕｄｙｏｎｔｈｅＴｉｍｉｎｇｏｆＡｎｅｕｒｙｓｍＳｕｒｇｅｒｙ．Ｐａｒｔ２：ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓ．ＪａｔｉｖｅＳｔｕｄｙｏｎｔｈｅＴｉｍｉｎｇｏｆＡｎｅｕｒｙｓｍＳｕｒｇｅｒｙ．ＰａｒｔＩ：ｏｖｅｒａｌｌｍａｎ・Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７３：３７—４７．ａｇｅｍｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓ．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７３：１８—３６．ｚ２ＶｅｒｍｅｅｒＳＥ，ＲｉｎｋｅｌＧＪ，ＡｌｇｒａＡ．Ｃｉｒｃａｄｉａｎｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎｓｉｎｏｎｓｅｔｏｆ１７ＷｈｉｔｆｉｅｌｄＰＣ，ＫｉｒｋｐａｔｒｉｃｋＰＪ．Ｔｉｍｉｎｇｏｆｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂ・ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｎｅｗｄａｔａｏｎａｎｅｕｒｙｓｍａｌａｎｄｐｅｒｉｍｅｓｅｎ—ａｒａｃｈｎｏｉｄｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ【ＣｏｃｈｒａｎｅＲｅｖｉｅｗ］．ＩｎＴｈｅＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ，ｃｅｐｈａｌｉｃｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９７，２８：８０５－Ｉｓｓｕｅ３．２００３．Ｏｘｆｏｒｄ：ＵｐｄａｔｅＳｏｆｔｗａｒｅ．８０８．１８ＶａｎｎｉｎｅｎＲ，ＫｏｉｖｉｓｔｏＴ，ＳａａｒｉＴ，ｅｔａ１．Ｒｕｐｔｕｒｅｄｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａ—３ＬｉｎｎＦＨ，ＷｉｊｄｉｃｋｓＥＦ，ｖａｎｄｅｒＧｒａａｆＹ，ｅｔａｆ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｎｅｕｒｙｓｍｓ：ａｃｕｔｅｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｅｌｅｅｔｒｏｌｙｔｉｅａｌｌｙｄｅｔａｃｈ—ｓｅｎｔｉｎｅｌｈｅａｄａｃｈｅｉｎａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｌａｎｃｅｔ，ａｂｌｅｃｏｉｌｓ—ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９９，２１ｌ：ｌ９９４，３４４：５９０－５９３．３２５—３３６．４ＰｉｎｔｏＡＮ，ＣａｎｈａｏＰ，ＦｅｒｒｏＪＭ．Ｓｅｉｚｕｒｅｓａｔｔｈｅｏｎｓｅｔｏｆｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ１９ＭｏｌｙｎｅｕｘＡ，ＫｅｒｒＲ，ＳｔｒａｔｔｏｎＩ，ｅｔａ１．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄＡ—ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ．ＪＮｅｕｒａｌ，１９９６，２４３：１６１－１６４．ｎｅｕｒｙｓｍＴｒｉａｌ（ＩＳＡＤｏｆｎｅｕｒｏｓｕｒ舀ｃａｔｃｌｉｐｐｉｎｇｖｅｒｓｕｓｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ５ｖａｎｄｅｒＷｅｅＮ，ＲｉｎｋｅｌＧＪ，ＨａｓａｎＤ，ｅｔ以．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｓｕｂａｒａｃｈ．ｃｏｉｌｉｎｇｉｎ２１４３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｕｐｔｕｒｅｄｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ａｒａｎ－ｎｏｉｄｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅｏｎｅａｒｌｙＣＴ：ｉｓｌｕｍｂａｒｐｕｎｃｔｕｒｅｓｔｉｌｌｎｅｅｄｅｄａｆｔｅｒｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌ．Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３６０：１２６７—１２７４．ａｎｅｇａｔｉｖｅｓｃａｎ？ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１９９５，５８：３５７—３５９．２０ＦｅｉｇｉｎＶＬ，ＲｉｎｋｅｌＧＪＥ，ＡｌｇｒａＡ，ｅｔ０１．Ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｖｏｌｕｍｅｅｘｐａｎｓｉｏｎ６ＮｏｇｕｃｈｉＫ，ＯｇａｗａＴ，ＳｅｔｏＨ，ｅｔａ１．Ｓｕｂａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｓｕｂａｒａｃｈ—ｆｏｒａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［ＣｏｃｈｒａｎｅＲｅｖｉｅｗ］．ＩｎＴｈｅｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓｗｉｔｈｆｌｕｉｄ－ａｔｔｅｎｕａｔｅｄｉｎｖｅｒｓｉｏｎ・ｒｅｃｏｖｅｒｙＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ，Ｉｓｓｕｅ３，２００３．Ｏｘｆｏｒｄ：ＵｐｄａｔｅＳｏｆｔｗａｒｅ．ＭＲｉｍａｇｉｎｇ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９７，２０３：２５７—２６２．２１ＬｅｎｎｉｈａｎＬ，ＭａｙｅｒＳＡ，ＦｉｎｋＭＥ，ｅｔ０１．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｈｙｐｅｒｖｏｌｅｍｉｃｔｈｅｒ－７卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，主ａｐｙｏｎｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｆｌｏｗａｆｔｅｒｓｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａｒａｎ—编．中国脑血管病防治指南（２００５年版）．北京：北京粲业医药科ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．Ｓｔｒｏｋｅ，２０００，３ｌ：３８３—３９１．技出版中心承制，２００５．４—６３．２２ＥｇｇｅＡ，ＷａｔｅｒｌｏｏＫ，ＳｊｏｈｏｌｍＨ，ｅｔ０１．Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｈｙｐｅｒｄｙｎａｍｉｃ８ＴｈｅＩｎｔｅｒｃｏｌｌｅｇｉａｔｅＳｔｒｏｋｅＷｏｒｋｉｎｇＰａｒｔｙ．ｅｄ．Ｎａｔｉｏｎａｌｃｌｉｎｉｃａｌｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙａｆｔｅｒａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒ—ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｓｔｒｏｋｅ．２ｎｄｅｄ．Ｌｏｎｄｏｎ：ＧｒｅａｔＢｒｉｔａｉｎｂｙＴｈｅＬａｖｅｎ—ｒｈａｇｅ：ａｃｌｉｎｉｃａｌ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．Ｎｅｕｒｎ—ｈａｍＰｒｅｓｓＬｔｄ，２００４．５３—５５．ｓｕｒｇｅｒｙ，２００１，４９：５９３—６０６．９ＢｒｉｌｓｔｒａＥＨ，ＲｉｎｋｅｌＧＪ，ＡｌｇｒａＡ，ｅｔ０１．Ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｓｅｃｏｎｄａｒｙｉｓ—２３ＦｉｎｄｌａｙＪＭ，ＫａｓｓｅｌｌＮＦ，ＷｅｉｒＢＫ，ｅｔ０１．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｉｎｔｒａ—ｃｈｅｍｉａ，ａｎｄｔｉｍｉｎｇｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄｈｅｍ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｉｎｔｒａｅｉｓｔｅｒｎａｌｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎ—ｏｒｒｈａｇｅ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０００，５５：１６５６—１６６０．ｔｉｏｎｏｆｖａｓｏｓｐａｓｍ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９５，３７：１６８—１７６．１０Ｎｏａｕｔｈｏｒｓｌｉｓｔｅｄ．Ｓｔｒｏｋｅ一１９８９．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｅｓｏｎｓｔｒｏｋｅｐｒｅｖｅｎ—２４ＴｅｕｎｉｓｓｅｎＬＬ，ＲｉｎｋｅｌＧＪ，ＡｌｇｒａＡ，ｅｔ０１．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｓｕｂａｒａｃｈ－ｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｈｅｒａｐｙ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＷＨＯＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＳｔｒｏｋｅｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ—ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９６，２７：５４４－５４９．ａｎｄｏｔｈｅｒＣｅｔｅｂｍｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｏｒｄｅｓ．Ｓｔｒｏｋｅ，１９８９，２０：１４０７－１４３１．２５ＳｃｈｉｅｖｉｎｋＷＩ．Ｇｅｎｅｔｉｃｓｏｆｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１１ＭａｙｂｅｒｇＭＲ，ＢａｔｊｅｒＨＨ，ＤａｃｅｙＲ，ｅｔ０１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅ—１９９７，４０：６５ｌ一６６２．ｍｅｎｔｏｆａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｏｒ（收稿日期：２００６—０２—２８）ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍａｓｐｅｃｉａｌｗｒｉｔｉｎｇｇｒｏｕｐｏｆｔｈｅＳｔｒｏｋｅ参考文献书写格式版．上海：上海科学技术出版社，１９９４．ａｇｅｍｅｎｔ４ｔｈｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ［专著】序号著者．书名．卷．版次．出５６４－５７６．Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，２００４．６２９－－６４７．版地：出版者，年．起页一止页．举例：２ＭｏｈｒＪＰ，ＣｈｏｉＤ形ＧｒｏｔｔａＪＣ？ｅｄｓ．１史玉泉，主编．实用神经病学．第３Ｓｔｒｏｋｅ：ｐａｔｈｏｐｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｍａｎ－万　方数据