- 基础土方回填 报验申请表
湘质监统编 施2002-14 工程名称： 编号：
（监理单位）： 我单位已完成了 基础土方回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 土方回填工程检验批质量验收记录表 2、 建筑结构隐蔽工程验收记录 项目经理： 施工单位（章） 年 月 日 审查意见： 总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 1
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土方回填工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
010102 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施 工 单 位 分 包 单 位 施工执行标准名称及编号 土方回填 / 验收部位 项目经理 分包项目经理 基础 / 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202–2002 检查项目 主控项目 一般项目 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 场地平整 地（路）施工单位检查评定记录 桩基基坑管面基础基槽 人工 机械 沟 层 -50 ±30 ±50 -50 设计要求 设计要求 设计要求 20 20 30 20 20 -50 施工班组长 监理(建设)单位验收记录 1 标高 2 分层压实系数 1 2 3 回填土料 分层厚度 及含水量 表面平整度 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 经检查，主控项目全部合格，一般项目符合设计及规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 2
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建筑结构隐蔽工程验收记录
分项工程名称：基底土方、承台砼 项目经理： 子分部工程名称：基础 施工技术负责人： 隐蔽部位：基础（单体） 施工图号：GS-T-01-A 湘质监统编 施2002-20 工程名称： 验收日期： 年 月 日 共 页第 页
施工执行标准名称及编号：《建筑地基基础工程施工质量验收规范》 GB50202-2002 隐蔽工程部位（轴线、标高） 数量 1、 本工程基础采用机械开挖土方，基槽内垃圾及浮土已全部清除干净，无积水现象， 2、 基底土质承载力满足要求。 3、 承台砼几何尺符合要求、砼强度符合要求。 施工单位全数检查情况及说明 监理（建设）单位验收记录 基底 承台砼 施工单位全数检查评定结果： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论： 监理（建设）项目部（章） 专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 勘察设计技术交底会议等列入须经设计人员参与隐蔽验收的部位签证 勘察设计单位参加验收人意见： 验收人签名： 年 月 日 注：①该记录由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业技术负责人等进行验收。②记录时应首先说明是否按设计图号施工，如有设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更
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补充图；凡有、无设计变更，监理（建设）单位的旁站监督人均应在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。③隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容要求全数检查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。④检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目，特别是结构构造措施的内容要求，填写真实可靠的结果或结论。
建筑结构隐蔽工程验收记录
分项工程名称：土方回填 项目经理： 子分部工程名称：基础 施工技术负责人： 隐蔽部位：基础 湘质监统编 施2002-20 工程名称： 验收日期： 年 月 日 共 页第 页
施工图号：GS-T-01-A 施工执行标准名称及编号：《建筑地基基础工程施工质量验收规范》 GB50202-2002 隐蔽工程部位（轴线、标高） 数量 施工单位全数检查情况及说明 监理（建设）单位验收记录 基础 第六层 第七层 第八层 第九层 第十层 1、标高：符合要求 2、夯实系数大于，符合设计要求 3、回填土料：符合要求 4、厚度及含水量：厚度符合要求；含水量符合要求 5、表面平整度：允许偏差20mm 第六层实测： 15 18 9 14 8 12 12 18 7 8 10 14 13 12 13 7 9 8 10 第七层实测： 9 6 5 20 15 14 19 9 8 10 11 13 12 17 9 12 第八层实测： 14 10 1 5 11 15 12 10 7 9 10 12 11 14 13 6 15 6 14 第九层实测： 17 9 15 11 15 14 18 17 10 10 第十层实测： 9 15 11 11 13 14 18 17 10 10 11 15 10 14 14 17 16 18 151 15 10 施工单位全数检查评定结果： 经检查，主控项目全部合格，一般项目符合设计及规范要求。 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论： 监理（建设）项目部（章） 专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 勘察设计技术交底会议等列入须经设计人员参与隐蔽验收的部位签证 4
- 勘察设计单位参加验收人意见： 验收人签名： 年 月 日 注：①该记录由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业技术负责人等进行验收。②记录时应首先说明是否按设计图号施工，如有设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更补充图；凡有、无设计变更，监理（建设）单位的旁站监督人均应在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。③隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容要求全数检查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。④检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目，特别是结构构造措施的内容要求，填写真实可靠的结果或结论。
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