甲方:_______有限公司(盖章)
乙方: 身份证号: 签名:
乙方以珠海品成建设有限公司承接的珠海市金湾区佳铖电子厂厂房(三期)监理业务。因项目管理工作需要,甲乙双方经过友好协商,签订本协议。
1、乙方承接本项目监理业务后,应按国家、省市主管部门规定履行监理职责并配备相应监理人员;
2、乙方因为监理质量事故造成经济和甲方信誉损失,甲方有权向乙方追偿;
3、若乙方未能对项目实施有效监理,项目在质量和安全检查中有不合格的和名次排在后面被提出批评和处罚的,甲方将分别处以该项目经理费1%的罚款,甲方将视具体情况给予通告批评或直接安排人员负责监理,所发生费用由乙方负责。
4、若乙方所承担的监理项目发生安全事故,公司被行政处罚的,罚金由乙方全额承担。
5、若乙方所承包的监理项目出现不良行为如因非甲方原因被建设行政主管部门停牌,应积极协调业主、施工单位解锁,停牌超过五个工作日后应向甲方缴纳管理违约金_______元,并从第6个工作日开始,每天增加_______元,直至复工为止
6、乙方监理的项目如因被建设行政主管部门处罚,甲方企业被扣分、乙方应向甲方缴纳管理违约金_______元/分。总监扣分乙方应向甲方缴纳管理违约金_______元/分。专监及监理员扣分不记管理违约金。
甲方:(盖章) 乙方(签名):
法人代表(委托人):
_______年_______月_____日_______年_______月_____日
为了加强我校对校外寄宿生的安全管理,使每位寄宿生能够安全地生活、学习,我校与房东、学生及其家长多方协商达成以下协议:
一、家长在给孩子租房时,不租住有安全隐患的房子,远离娱乐场所等不利于学生身心健康的环境。
二、学生家长切实履行监护人职责,经常到孩子住所了解情况,与房东协商达成学生安全有效协议。
三、家长与学校班主任老师要互通安全管理信息,本着“教育在先,预防在前”的原则,学校、房东、家长都要将孩子的校外安全时时刻刻记在心上。
四、房东有义务告知寄宿生用电、用水、用煤的安全使用方法,并告诫学生不要到有安全隐患的场所去。
五、当有不法分子侵入学生住所,学生人身安全及财产受到威胁时,房东有责任保护学生免受伤害。房东有义务关注学生的身体状况,如有病卧床不起者应及时请医送药,并立即通知家长和班主任。
六、房东如发现所住学生有夜不归宿,上课时间滞留在住所现象,要严加盘问,并告知学校。如有违法乱纪行为时要迅速报警,并通知家长和学校。
七、寄宿学生要严格要求自己,按时作息,与房东和谐相处,遇到矛盾时要冷静,理智的合理的解决。不得招引社会闲散人员到住所聚会,吸烟酗酒等。
八、寄宿生要文明寄宿,遵纪守法,洁身自爱,互让互谅,学会相处,让家长、房东、学校放心,要立志成才,在校外争做合格小公民。
九、让我们共同携手,为了学生的校外安全,让社会、学校、家庭稳定,努力为学生创造出一条平安之路,成才之路。
十、如寄宿生住所发生变更,寄宿生家长或学生要及时通知学校或班主任,以便学校与新的房东取得联系。
十一、本协议一式三份。学校、家长、房东各持一份。一经签字方可生效。
学校:
家长:寄宿生:联系电话:
房东:联系电话:寄宿住址:
日期:
甲方:
乙方:
甲方因工程施工需要,向乙方租用ZLD630系列高处作业吊篮。在租用期间,为明确双方安全生产责任,确保吊篮施工安全,双方在签订设备租赁合同的同时签订协议,双方必须严格执行。
一、本协议使用对象
1、工程名称: 来安县高新技术创业服务中心装饰装修工程
2、施工内容:外墙保温及真石漆施工
3、工程地址: 来安县新城开发区,新丰路、向阳路和来安大道交叉口
二、本协议期限
本协议确定进场自_______年_______月_____日起至_______年_______月_____日工程竣工租赁之日止。
三、甲方的职责和义务
1、提供建筑物的相关平面图。
2、落实专人负责吊篮的安全管理。
3、提供安装吊篮所需的垂直运输设备及提供搬运人员并搬运到位。
4、确保屋面、墙面、地面、阳台、窗户、遮阳板等吊篮运行周围空间无障碍及易坠落伤人的物品。
5、提供合格的专用电源、电器箱。按标准设置避雷、接地装置(避雷电阻应不小于10欧姆)。
6、吊篮下方必须设有禁止入内的警告标志及警示线。
7、吊篮在施工中为了避免碰撞建筑物墙面,需将吊篮靠墙一面的两端立杆及横杆用厚海绵或软外装物进行包扎,以免损坏建筑物及吊篮。
8、认真检查吊篮的运行状况和安全状况,发现问题及时以书面形式通知乙方并进行解决,全面掌握安全技术交底和安全知识,并接受基本安全技术交底。落实吊篮使用负责人和操作人员。
9、甲方必须按规定做好机械、电器的安全检查和日常清洁保养,及时排除故障或通知乙方协助检修。
10、遇雷雨天、雪天、雾天、风力达5级以上等异常天气时,应停止运行吊篮,否则承担一切安全责任。
11、吊篮施工人员必须遵守《安全协议》、《安全技术交底书》、《高处作业吊篮施工人员守则》,否则不得上岗。吊篮施工人员如违规操作,没有按规范要求做好自身保护,承担一切安全责任。
12、吊篮如需移位,必须通知乙方,不得私自移位,并且要对吊篮的一切设施进行检查和保护,特别是屋面配重和悬挂机构的检查和保护,否则承担一切安全责任。
四、乙方的职责和义务
1、根据工程施工要求编排好吊篮施工方案,并报请甲方批准。
2、吊篮按施工方案的技术规范进行安装。确保吊篮各部件连接点、配重、电器箱、提升机、安全锁以及限位装置等安装合格后交于甲方使用。
3、吊篮安装人员做好对甲方操作人员的基本安装技术交底,并不定期对吊篮进行检查。督促吊篮操作人员做好吊篮的日常保养和清洁工作,制止违章操作。
4、为避免吊篮在使用过程中出现的故障,积极做好维修工作。
五、甲方指派 同志,乙方指派 同志,为吊篮租赁期内的安全技术负责人。按照各自的职责认真执行本协议。
六、本协议经双方代表签字后即生效,协议作为合同的正本附件一式两份,双方各持一份备案。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
代表(签字): 代表(签字):
电 话: 电 话:
年 月 日 年 月 日
甲方:
乙方:(监护人)
为进一步加强广元制梁场生产区和宿舍区的安全管理,加强职工家属在梁场期间职工未成年子女的安全管理,确保梁场安全生产顺利进行,防止事故发生,经甲、乙双方协商,就职工未成年子女在广元制梁场的安全事宜签订如下协议。
一、乙方(监护人)对子女在广元制梁场期间负有全权监护责任。
二、乙方(监护人)遵守国家法律法规及广元制梁场各项安全管理规定,严禁子女进入施工作业区,如私自进入施工区,梁场一经发现,将立即对其清理出场,并对其监护人进行经济处罚,如发生事故与制梁场无任何关系。
三、乙方(监护人)管理好子女不玩危险物品,不做危险性游戏。不玩火,远离火源,安全使用蚊香,避免火灾发生。
四、乙方(监护人)管理好子女安全用电,不私拉乱接电源线。
五、乙方(监护人)管理好子女不爬高,不到河边、水塘、消防池等地玩耍、游泳。
六、乙方(监护人)管理好子女,不打架斗殴、不与社会上不良青年来往,不参与违法犯罪行为。
七、做好监护人的职责,全力杜绝各种安全事故的发生。
八、乙方如违反广元制梁场安全管理规定,甲方有权拒绝其继续居住。乙方对发生的事故承担全部责任。
九、 此协议一式两份,甲方壹份、乙方壹份。
协议订立时间: 年 月 日
协议签订地点:
甲方: (章) 乙方: (章)
法定代表人或 法定代表人或
委托代理人: 委托代理人:
甲方: 安装部
乙方: 安装公司
经协商,甲乙双方在已经签订的曲江文化大厦安装工程水电专业劳务分包合同框架范围内,另签订本安全生产管理协议,以明确双方安全生产责任并共同遵守。
第一条双方共同遵守国家《安全生产法》、《建筑法》、《劳动法》、《消防法》、《安全生产许可证条例》、《建设工程安全生产管理条例》 号、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》建质( ) 号、建设部第 号《建筑起重机械安全监督管理规定》、《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》建质( ) 号等一系列有关安全生产的法律法规,严格执行JGJ59- 《建筑安全施工检查标准》等一系列标准、规程、规范。
第二条 双方共同遵守中建三局股份公司各项安全生产规章制度,贯彻执行职业安全健康和环境管理体系手册和程序文件等相关规定。
第三条、甲方和乙方之间是专业分包合同关系,乙方与其雇佣的作业人员是劳动合同关系,乙方作为雇佣者是其所雇佣人员的安全生产责任主体。
第四条 甲方的安全责任、权利和义务
1、对乙方施工生产安全进行监督、管理、检查。
2、定期对乙方进行安全生产法律法规、方针、标准规范、规章制度的教育,对乙方人员进行入场安全教育。
3、安排乙方施工生产任务的同时,对按照规定程序审批的施工组织设计书面进行安全技术交底。
4、工程安全防护、文明施工措施由甲方负责实施,费用由甲方承担;作业人员个人使用的劳动防护用品(安全帽、安全带等)统一由甲方采购,费用由乙方承担。
5、有权制止乙方的违章作业,对重大违章行为有权责令其整改、停工整顿和经济处罚。
6、有权对安全素质差、不服从安全生产指挥的施工人员责令其限期退场。
7、按照规定要求对乙方采购的材料和自带(含租赁)施工机具、设备进行安全生产监督检查,有权拒绝乙方不合格产品进场(已经进场的,限期退场)。
8、如果乙方存在重大安全隐患拒不整改或发生安全责任事故,甲方有权终止专业分包合同,责令乙方限期退场。
9、按照规定要求为进入施工现场的作业人员办理意外伤害保险。
第五条 乙方的安全责任、权利和义务
1、按照规定要求取得《安全生产许可证》,并报甲方备案。根据法律法规要求和自身特点,建立健全安全管理体系,结合专业分包的具体内容和本项目的实际情况制定有操作性的安全生产责任制和安全生产规章制度。
2、按照规定配备专职安全管理人员:对从事地下室及屋面防水、室内装修、门窗安装等风险性较低的分包单位,必须配备兼职安全管理人员;对从事桩基施工、玻璃幕墙安装、外墙装修、管线电路安装等危险高的分包单位,必须配备专职安全管理人员。
安全管理人员素质符合规定要求,持有建设行政主管部门核发的“三类人员”安全考核合格证,名单报甲方备案。
3、负责所雇佣特种作业人员的培训、考核和取证,确保特种作业人员持证上岗。
4、按照甲方要求对施工班组进行有针对性的安全技术交底(交底记录报甲方备案),合理安排身体素质、技术水平、安全意识均符合要求的人员上岗。
5、对所雇佣人员进行安全生产三级教育,组织班组开展安全教育、学习、宣传、检查、整改等活动。
6、不违章指挥或强令工人冒险作业,不强迫工人超时间、超负荷作业。对甲方提供的安全设施不能保证安全施工时,及时提出整改要求并可以拒绝施工、拒绝甲方违章指挥。
7、承担所雇佣人员使用的劳动防护用品(安全帽、安全带等)所需费用。
8、不得使用(含租赁)国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、机具和设备。
第六条 事故调查处理
1、发生因工重伤或死亡事故,由甲方牵头,甲乙双方参加,按照规定报告有关部门进行调查,查清事故原因,分清事故责任,提出对事故责任者的处理意见。
2、甲方违章指挥、不按照要求健全安全防护设施、不按规定进行安全技术交底及组织施工,造成伤亡事故的,承担相应后果和经济损失。
3、乙方不服从甲方安全生产管理、违章作业、冒险进入施工禁区及损坏安全防护设施、不按规定进行安全技术交底及组织施工,造成伤亡事故的,承担相应后果和经济损失。
4、由于甲方主要责任造成的伤亡事故,乙方有权要求甲方进行经济赔偿。由于乙方主要责任造成的伤亡事故,甲方有权要求乙方承担违约责任。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
甲方代表(签字): 乙方代表(签字):
甲方项目经理: 乙方现场负责人:
签约时间: 年 月 日
签约地点:
立协单位:
发包单位: 电力股份有限公司南京电厂 (甲方) 以下称甲方
承包单位: 环保股份有限公司 (乙方) 以下称乙方
一、 本协议适应范围:华能国际电力股份有限公司南京电厂范围内的新建、改建、扩建、检修安装电力工程项目均应执行本协议。
二、乙方应向甲方提供与承接项目有关的、有效的资质证明材料。甲方应按有关规定对乙方的资质进行审查,确认乙方承包的项目与其资质相符合。
三、甲方将本项目发包给乙方,为确保“安全第一,预防为主,综合治理”安全生产方针的贯彻落实,根据国家有关法律、法规和华能国际电力股份有限公司及华能南京电厂有关安全生产管理规定,明确双方的安全责任,确保安全施工,双方在签订项目承包合的同时,必须同时签订本协议。本协议作为合同的附件,与主合同具有同等法律效力。
四、承包项目:
1. 发包项目名称:1#炉烟道反应器防磨工程
2. 承包范围: 1#炉烟道反应器防磨工程
五、项目期限:自 20__年 月 日开工,至 20__年 月 日结束。
六、协议内容:
1. 甲乙双方必须认真贯彻国家有关法律、法规和省、市地方劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产的方针、,严格执行有关劳动保护、安全健康与环境工作的法令、法规、条例,遵守安全工作规程、安全生产工作规定及电力建设安全施工管理规定,遵守华能国际电力股份公司及华能南京电厂安全生产管理规定。
2. 甲乙双方必须有安全管理组织体系,并有明确的负责安全生产的领导。乙方参与承包项目的人员超过10人(含10人)的必须配备专职安全员,10人以下的可设兼职安全员,安全员应经考核,有相应上岗资格证书,并向甲方提供有效的资质证明,并同时向甲方提供承包项目现场管理有效的组织机构与人员名单。
3. 乙方应有针对承包项目的安全管理制度,包括各工种的安全操作规程、安全生产责任制、针对性的应急预案和定期安全检查、安全教育制度等。
4. 甲乙双方施工人员在施工前要认真勘察施工现场,根据工程项目内容、特点进行全面的安全技术交底,详细了解施工区域内作业的施工日期、施工环境、施工特点与要求、停电范围。
5. 乙方应根据工程项目施工要求制定项目安全目标、安全工作计划提交甲方审核后组织落实。对有可能发生火灾、爆炸、触电、高空坠落、中毒、窒息等危险或引起人身、设备事故的施工,乙方应认真勘察施工现场、安全技术交底的基础上,制定详细的施工安全技术措施,经甲方安全管理机构审查合格后实施。安全技术措施应同施工组织措施在施工前提交甲方审核,甲方应监督乙方实施情况。乙方必须严格按施工组织设计和有关安全要求、规定组织施工。乙方应在施工现场有危险因素的区域和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志,并应当向施工人员告之作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。乙方施工过程中需使用电、水源,应事先与甲方取得联系,不得私拉乱接,乙方参与施工的人员应身体健康,满足施工要求。
6. 甲乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育,增强职工法制观念,提高职工安全意识和自我保护能力,保证职工在享有安全生产保障权利的同时,监督其自觉履行相应的安全生产方面的义务和遵守安全生产纪律、制度和法规。
7. 工程开工前,甲方预留一定比例的施工管理费作为安全施工保证金(或根据项目施工实际情况由乙方向甲方预交)。乙方人员在施工时违反有关规定时,甲方应予以教育,必要时予以考核。并通报乙方,同时从安全施工保证金中扣除考核款。
8. 在发生乙方责任的人身伤亡事故或重伤事故时,由甲方根据违章程度、工程规模和工期,确定安全保证金扣除比例,直到停止乙方施工。
9. 施工前,乙方应对施工人员进行进场安全生产教育和培训,介绍施工中有关安全防火、防爆、防高空坠落、防中毒等要求,并保证施工人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。乙方施工人员必须经考核合格后方可进场施工。乙方进场施工前应向甲方提供经安全生产教育和培训合格的施工人员名单,未经安全生产教育和培训合格的施工人员,不得进场作业。甲方对乙方施工人员安全教育与培训掌握情况进行抽查,抽查不合格者必须劝其退出施工场所。乙方若在施工中要新进、增加施工人员必须向甲方提出申报,并经教育培训后方可进场作业。
10. 在承包本项目期间,乙方指定 张万里 同志负责本项目的有关安全管理。甲方指定 贾海东同志负责联系、检查、监督乙方执行有关安全管理规定情况。甲乙双方应经常联系、相互协助检查和处理有关的安全管理事务,共同预防事故的发生。乙方安全负责人(专职或兼职安全员),佩戴相应袖标。并根据锅炉班检修期间“安全及文明生产注意事项”表格(另附,开工前交乙方)每日进行布置,检查,整改,落实。乙方项目工作负责人检修期间参加锅炉班早会,工作负责人汇报昨日主要工作进度、安全、文明卫生情况、需要班组协调的问题等,将锅炉班早会与本项目安全相关的问题传达给工作班成员、并布置落实。乙方每日开工前进行站班会,布置每日工作,对当日工作进行危险点,,安全控制措施及安全注意事项进行针对性交待。
11. 乙方在施工期间必须严格遵守和执行甲方在安全生产、治安保卫方面的有关规定,接受甲方的监督、检查、指导和考核;甲方有协助乙方搞好安全管理,以及监督乙方严格执行各项安全管理规定的义务,对于查出的隐患,乙方必须限期整改。对甲方违反安全生产规定、制度的指令,乙方有权拒绝执行,乙方有权要求甲方改进,甲方应认真整改。
12. 乙方作业人员应对所在的作业区域、作业环境、操作设施设备、工器具等进行认真检查,发现隐患应立即停止作业,并经落实整改后方可继续作业。一经开工,就表示乙方已经确认施工场所、作业环境、操作设施设备、工器具等符合安全要求和处于安全状态,乙方对于作业过程中由于上述因素而造成的事故后果负全部责任。
13. 乙方在作业时所使用的各种设备及工器具等应由乙方自备。如乙方必须借用或租赁甲方设备及工器具,应由双方有关人员办理借用或租赁手续。借出方应保证借出的设备或工器具完好并符合安全要求,设备或工器具使用特殊说明书应书面交待清楚。借入方必须检验,并做好检验记录。借入方一经接收,设备和工器具的保管、维修应由借入使用方负责,并严格执行安全操作规程。在使用中,由于设备、工器具因素或使用不当造成伤亡事故,由借入使用方负全部责任。
14. 乙方每日开工时工作负责人要和工作组成员交代工作内容和安全注意事项。乙方使用人对施工现场脚手架每天开工前必须检查验收签名,发现隐患应立即整改。正确使用合格的安全带,高空作业1.5米以上作业均应系好安全带,并保证上方悬挂点牢固可靠、对高出作业临空面采取挂安全网。安全带无悬挂的地方,需架设安全绳。
15. 现场交叉作业设专职协调指挥员,外包单位安全负责人必须做到不违章指挥,杜绝野蛮作业,坚持按照工艺标准组织生产。经常在生产现场进行检查,纠正违章现象,保障本单位安全有序生产。作业期间现场安全负责人因事离开现场必须临时指定一位负责安全监管,若长时间离开必须主动向发包班组联系人说明情况,同时到检修部安全员处备案。二个及以上作业点,每个作业点均应指定工作负责人、设置专职或兼职安全管理人员。
16. 进入烟风道内作业,须采取受限空间特殊作业安全措施,办理特殊作业措施票,履行特殊作业许可手续。作业时,孔洞外设专人监护。监护人必须始终坚守在孔洞边,如需离开,必须先派人替换。
17. 行车操作必需有相应操作资质的人员担任,起重作业时专人指挥,起吊作业现场区域设置必要的围栏。专用吊车进入现场必需报安监部备案,起吊大件需有专门起吊方案并甲方审核后方可进行,并甲方相关人员现场全过程监护。
18. 作业人员进入现场,必须佩戴齐备的劳动防护用品,如:合适的防护服、手套、防护眼镜、耳塞等,防止作业现场粉尘、噪音等对作业人员健康造成伤害。
19. 外包工程施工作业过程中应在现场备置文件包备查。文件包中含有:工作票或者生产区域工作联系单,动火作业需要办理动火申请的应有动火措施票,特殊作业工作时需要有特殊作业措施票;现场安全巡查表;作业指导书(内含施工安全措施、技术措施和组织措施,作业指导书需由甲方相关专业人员签字确认);特殊工种证(原件或复印件);外包工程施工监督检查记录表;节假日加班申请(遇节假日和夜间需要加班者)。
20. 乙方施工人员对各类安全防护设施、遮拦、安全标志牌、警告牌和接地线不准擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的,必须经乙方施工负责人和甲方指派的安全管理人员的同意,办理手续,并采取可靠的安全措施后方可拆除、更动现场安全防护设施。任何一方擅自拆除、更动所造成的后果,均由该方负全部责任。
21. 特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》,特种作业人员必须经省、市、地区的质量技术监督局培训考核后持证上岗,并按规定定期审证,中、小型机械的作业人员必须按规定做到“定机定人”和有证操作;起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定,严禁违章,无证操作;严禁不懂电器、机械设备的人擅自操作使用电器、机械设备。
22. 乙方必须按照规定开展经常性检查和定期安全检查,发现隐患应立即整改。各类安全防护设施、遮拦、安全标志牌、警告牌和接地线不准擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的,必须经乙方项目负责人和甲方指派的安全管理人员的同意,办理手续,并采取可靠的安全措施后方可拆除、更动安全防护设施。任何一方擅自拆除、更动安全防护设施所造成的后果,均由该方负全部责任。
23. 甲乙双方必须严格执行电力系统动火规定,正确使用动火工作票,易燃、易爆场所严禁吸烟及动用明火,消防器材不准挪作他用,电焊,气割作业应按规定办理动火审批手续,严格遵守“十不烧”规定。工地严禁使用电炉,冬季施工如必须采用火加热的防冻措施时,应取得主管人员的同意,落实防火、防爆、防中毒措施,并指派专门人员值班。
24. 承发包工程必须贯彻先订承包合同、安全协议后开工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务,乙方应拒绝合同外的施工任务。
25. 贯彻“谁施工,谁负责安全”的原则,项目承接企业依据国家和行业安全管理的有关规定,承担本企业职责和工作范围内的全部安全责任。甲、乙双方人员在作业期间造成伤亡、火警、火灾、电气、机械等重大事故包括甲、乙方责任造成对方人员、他方人员(非甲、乙方人员)伤亡时,双方应协力进行紧急抢救和保护现场,甲乙双方按照国家、省、市地方有关事故报告规定向各自的上级管理部门进行上报。乙方施工人员作业过程中发生的不安全情况应及时向甲方通报。甲乙双方必须严格执行本协议,由于违反本协议而造成的伤亡事故及其它经济损失,由违约方承担一切责任。
26. 乙方不因甲方对其资质证明、安全技术措施等已审核认可,或已对其进行安全技术交底以及对其进行检查监督实施,而免除其相应责任。
27. 其它未尽事宜:双方协商解决。
28. 本协议订立的各项规定适用于立协单位双方,如遇有同国家、省、市和电力行业有关规定不一致时,按国家、省、市和电力行业有关规定执行。
29. 本协议经立协双方签字、盖章有效,作为合同附件一式四份。甲方合同管理部门、安全管理部门、项目管理部门及乙方各执一份。
甲方单位名称: (盖章) 乙方单位名称: (盖章)
华能南京电厂 福建龙净环保股份有限公司
项目责任班组负责人:(签字)
项目责任部门负责人:(签字) 项目负责人:(签字)
法人代表或委托代理人:(签字) 法人代表或委托代理人:(签字)
立协日期: 立协日期:
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