（向人民赔偿委员会申请国家赔偿用）
赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
复议机关：_________________
案由和赔偿的具体请求：_________________
事实与理由：
此致
________________人民赔偿委员会
附：_________________
赔偿请求人：
______年______月______日
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