X县学生资助管理中心：
_________同学是__________________ 乡(镇)_________ 村(居)委人，现考入(就读)_________ 大学_________学院_________级__________________专业，其与_________(父亲、母亲、监护人)__________________向贵中心申请生源地信用助学贷款，其家庭贫困原因为：________________________________ 。
我乡(镇)及村(居)委会保证本年度贷款学生及共同借款人诚实守信，无不良贷款记录，同时愿督促________同学(毕业后)及共同借款人________按时付本还息，并积极协助贵中心催还本辖区内生源地信用助学贷款毕业学生的本息。
借款学生手机号：________ 共同借款人手机号：________
村(居)委(盖章) _________年___月___日 联系人：________ 电话：________
乡(镇)(盖章) _________年___月___日 联系人：________ 电话：________