村(居)委员会:
我家住,家庭人口xx人,其中有劳动能力xx人,在校学生xx人,老年人xx人,残疾人(残疾为级)。20xx年家庭人均纯收入x元,符合贫困户标准。特申请为贫困户。
此致
敬礼!
申请人:
20xx年xx月xx日